(наименование организации)
	Номер документа	Дата составления	

ПРИКАЗ
(распоряжение)
о дисциплинарном взыскании

В связи с _____(указание причины, послужившей основанием для наложения взыскания)__________________________________________________________________ «    » ____200   г..
ПРИКАЗЫВАЮ
 объявить выговор (замечание) ___(ФИО работника, должность)_________________.
 Основание: докладная записка руководителя подразделения ФИО    от ______200  г.
акт о ________(причина, послужившая основанием для наложения взыскания)_____    от ______200  г.

Руководитель организации						
	(должность)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	

С приказом (распоряжением) работник ознакомлен		“		”		20		г.	
	(личная подпись)