Организационная структура обязательного медицинского страхования
Систему обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) начали формировать в Российской Федерации в соответствии с Постановлением Верховного Совета РФ №45431.
Она состоит из:
• федерального фонда ОМС;
• территориальных фондов ОМС;
• страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
• медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд ОМС
Постановлением Правительства РФ № 857 (вред, постановления Правительства РФ № 795) утвержден устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). В соответствии с Уставом ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования и является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
Основные задачи ФФОМС:
1) финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС;
2) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС;
3) аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.
В целях выполнения своих задач ФФОМС:
1) выравнивает финансовые условия деятельности ТФОМС в пределах базовой программы ОМС;
2) аккумулирует финансовые средства;
3) выделяет средства ТФОМС;
4) контролирует финансовые средства в системе ОМС, в том числе проводя соответствующие ревизии и целевые проверки;
5) ежегодно представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета ФФОМС на соответствующий год и о его исполнении;
6) оказывает социальную поддержку отдельным категориям граждан в обеспечении лекарственными средствами.
Финансовые средства ФФОМС — федеральная собственность, не входят в бюджеты других фондов и изъятию не подлежат. Они образованы за счет:
1) части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС;
2) ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС;
3) добровольных взносов юридических и физических лиц;
4) доходов от использования временно свободных финансовых средств;
5) нормированного страхового запаса ФФОМС;
6) поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации,
Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции размещают в банковских депозитах и могут использовать для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.
Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются. Имущество ФФОМС — федеральная собственность, закреплено за ним на праве оперативного управления.
ФФОМС вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, направляют для реализации уставных задач фонда.
Управление ФФОМС
Управляет ФФОМС коллегиальный орган — правление и постояннодействующий исполнительный орган — директор.
В компетенции правления решение следующих вопросов:
1) утверждение перспективных планов работы фонда;
2) рассмотрение проектов бюджета фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах его деятельности;
3) определение направлений и порядка использования доходов Фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;
4) утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в пределах базовой программы ОМС, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по ОМС;
5) рассмотрение проектов базовой программы ОМС;
6) рассмотрение разрабатываемых Фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы ОМС;
7) принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание ФФОМС, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание ТФОМС и страховых медицинских организаций;
8) формирование ревизионной комиссии.
Состав правления ФФОМС в количестве 11 человек утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления — 3 года.
Директор Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ. Он руководит текущей деятельностью Фонда.
Контролирует деятельность Федерального фонда ревизионная комиссия.
Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Фонда специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляют в Правительство РФ.
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
Положение о территориальном фонде ОМС (в ред. Федерального закона № 118ФЗ) предусматривает, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Территориальный фонд) создают в каждом субъекте Российской Федерации для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и ранее названным Положением,
Территориальный фонд подотчетен соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Основные задачи Территориального фонда:
1) обеспечение реализации Федерального закона «О медицинском страховании граждан в РФ»;
2) обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;
3) обеспечение всеобщности ОМС граждан;
4) достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
5) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.
3) осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
4) выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;
5) предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
6) накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС;
7) разрабатывает правила ОМС на соответствующей территории;
8) контролирует рациональное использование финансовых средств ОМС;
9) согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;
10) вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС;
11) согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС;
12) взаимодействует с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими Территориальными фондами системы;
13) предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции;
14) проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда;
15) осуществляет другие мероприятия по организации ОМС.
Финансовые средства Территориального фонда находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет:
1) части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на ОМС, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в бюджетах на ОМС неработающего населения. Платежи на ОМС неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в бюджетах на здравоохранение. Органы исполнительной власти перечисляют платежи на ОМС неработающего населения ежемесячно, квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в бюджетах, с учетом индексации не позднее 25-го числа текущего месяца;
2) доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса;
3) средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;
4) добровольных взносов физических и юридических лиц;
5) иных поступлений, не запрещенных законодательством РФ.
Выравнивают финансовые ресурсы, передавая средства Территориального фонда филиалам до достижения установленного на территории среднедушевого норматива.
Норматив финансовых средств, выделяемых Территориальным фондом на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением Территориального фонда.
Временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции размещаются в банковские депозиты и высоколиквидные государственные ценные бумаги.
Доходы от вложения временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Территориального фонда могут быть использованы на следующие цели:
1) на пополнение фондов Территориального фонда;
2) на выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу ОМС;
3) на экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;
4) на организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан.
Конкретный порядок использования указанных средств устанавливается правлением Территориального фонда.
Руководит деятельностью Территориального фонда правление и его постоянно действующий исполнительный орган — исполнительная дирекция, возглавляемая исполнительным директором.
В состав правления входят:
1) три депутата;
2) представители органов исполнительной власти, в том числе органа управления здравоохранением, финансовых органов, органа социальной защиты населения;
3) один представитель учреждения Центрального банка РФ;
4) один представитель страховых медицинских организаций;
5) один представитель профессиональной медицинской ассоциации;
6) два представителя страхователей;
7) два представителя профсоюзов;
8) исполнительный директор Территориального фонда.
Состав правления Территориального фонда утверждается законодательным органом субъекта Российской Федерации. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор Территориального фонда назначается Правительством субъекта РФ по согласованию с правлением.
Для выполнения своих задач Территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.
Филиалы Территориального фонда:
1) передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом страховщикам, осуществляющим ОМС граждан города, района;
2) собирают и анализируют информацию о стоимости медицинской помощи, иную статистическую информацию. Финансовые средства на ведение дела по ОМС формируют в филиалах Территориального фонда по нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда.
Правление Территориального фонда:
1) определяет перспективные задачи Территориального фонда;
2) утверждает положения о фондах Территориального фонда;
3) участвует в согласовании с соответствующим органом исполнительной власти кандидатуры на должность исполнительного директора;
4) согласовывает с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями территориальную программу ОМС;
5) участвует в утверждении норматива от страховых взносов, направляемого страховыми медицинскими организациями соответствующей территории на ведение дела по ОМС;
6) утверждает годовые отчеты о результатах деятельности Территориального фонда, определяет направления использования прибыли Территориального фонда, нормированного страхового запаса Территориального фонда и порядок покрытия убытков;
7) представляет на утверждение в органы государственной власти нормативные акты по совершенствованию системы ОМС;
8) формирует ревизионную комиссию.
Кандидатура исполнительного директора Территориального фонда утверждается соответствующим органом исполнительной власти.
Заседания правления назначаются председателем (а при его отсутствии — заместителем председателя) ежеквартально. Указанные лица обязаны назначить внеочередное заседание правления по требованию не менее 1/3 его членов.
Кворум для проведения заседания правления — присутствие на нем не менее 2/3 членов правления. В случае равенства голосов при голосовании решающим является голос председательствующего.
Исполнительный директор формирует исполнительную дирекцию Территориального фонда, структура и состав которой утверждаются соответствующим органом исполнительной власти. В период между заседаниями правления исполнительная дирекция решает все вопросы деятельности Территориального фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.
Исполнительный директор Территориального фонда:
1) без доверенности действует от имени Территориального фонда, представляет его интересы, распоряжается имуществом Территориального фонда;
2) заключает договоры, в том числе трудовые;
3) открывает в банках расчетный и другие счета, пользуется правом распоряжения средствами Территориального фонда;
4) утверждает штатное расписание и смету расходов, издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками Территориального фонда, распределяет обязанности между работниками;
5) использует для выполнения задач, стоящих перед Территориальным фондом, финансовые средства Территориального фонда;
6) управляет Территориальным фондом;
7) нанимает и увольняет работников в соответствии с действующим законодательством;
8) оспаривает в судах действия, затрагивающие интересы Территориального фонда;
9) организует учет и отчетность.
Контролирует деятельность Территориального фонда ревизионная комиссия.
Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляют органам представительной и исполнительной власти.
Отчет о доходах и использовании средств Территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивают соответствующие органы представительной и исполнительной власти и публикуют в средствах массовой информации.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование
Страховые медицинские организации в системе ОМС функционируют в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров — Правительства РФ № 1018 (в ред. постановлений Правительства РФ № 619, № 615).
В соответствии с этим положением страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее — страховые медицинские организации), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.
Последние осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой органами страхового надзора. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.
Страховая медицинская организация осуществляет ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, контролирует объем и качество медицинских услуг.
Страховая медицинская организация вправе:
• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация обязана:
• осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;
• добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;
• создавать в установленном порядке страховые резервы;
• защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.
Страховые платежи по ОМС, поступившие от Территориального фонда ОМС в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, используют на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, формирование резервов (оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий и запасной).
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг можно размещать в банковских депозитах и инвестировать в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС можно размещать в банковских депозитах и инвестировать в высоколиквидные ценные бумаги.
По окончании отчетного периода определяют финансовые результаты проведения ОМС, сопоставляя доходы и расходы. Доходы по ОМС:
• страховые платежи по ОМС, поступившие от Территориального фонда ОМС;
• сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;
• другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.
Расходы по ОМС:
• оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов;
• отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;
• отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС;
• отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций по нормативу, установленному Территориальным фондом ОМС;
• расходы на ведение дела по ОМС;
• прочие расходы, в том числе связанные с инвестированием средств резервов.
Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС определяются Территориальным фондом ОМС.
Превышение доходов над расходами определяют отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.
Сумму превышения доходов над расходами направляют на пополнение резервов, кроме сэкономленных средств на ведение дела по ОМС, которые являются доходом страховой медицинской организации.
Источник покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, — доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляют на пополнение соответствующих резервов, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.
Учитывают операции и определяют финансовые результаты (превышение доходов над расходами) по ОМС отдельно от добровольного медицинского страхования.
План счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетов прибылей и убытков устанавливаются Минфином РФ по согласованию с Федеральной службой государственной статистики.
Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность контролировать выполнение условий договора ОМС.
По запросу органа государственного управления и страхователя страховая медицинская организация представляет информацию о выполнении условий договора ОМС и соответствия их Территориальной программе ОМС.
Показатели и формы отчетности по ОМС для страховых медицинских организаций разрабатываются ФФОМС по согласованию с Минфином РФ и Федеральной службой государственной статистики.
Регистрация страхователей в системе ОМС
Постановлением Правительства РФ г. № 570 утверждены Правила регистрации страхователей в Территориальном фонде ОМС (далее — Территориальный фонд).
Регистрации подлежат:
а) в качестве страхователей для работающего населения:
• организации;
• физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей (далее — индивидуальные предприниматели);
• частные нотариусы;
• адвокаты;
• физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС (далее — физические лица);
б) в качестве страхователей для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ.
Организации подлежат регистрации в качестве страхователей в Территориальном фонде по месту их нахождения. Регистрирует организации в качестве страхователей Территориальным фондом в 5-дневный срок с даты получения сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц.
Организация, имеющая обособленные подразделения, обязана зарегистрироваться в качестве страхователя по месту нахождения каждого обособленного подразделения.
Заявление на регистрацию представляют в Территориальный фонд в срок не позднее 30 дней с даты создания подразделения с приложением копий следующих документов, засвидетельствованных в нотариальном порядке:
• документы, подтверждающие создание обособленного подразделения (учредительные документы, в которых содержатся сведения о создании подразделения, или распоряжение (приказ) о его создании и положение об обособленном подразделении);
• документы, подтверждающие исполнение организацией обязанности по уплате налога, зачисляемого в фонды ОМС;
• свидетельство о регистрации организации в качестве страхователя в Территориальном фонде по месту ее нахождения. Индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и физические лица подлежат регистрации в качестве страхователей в Территориальном фонде по месту их жительства.
Частные нотариусы в случае осуществления ими деятельности в другом месте подлежат регистрации в качестве страхователей в Территориальном фонде по месту этой деятельности.
Регистрируют индивидуального предпринимателя в качестве страхователя в 5-дневный срок с даты представления федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в Территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей.
Регистрируют частного нотариуса в качестве страхователя на основании заявления, подаваемого в срок не позднее 30 дней с даты издания Территориальным органом Федеральной регистрационной службы приказа о назначении лица на должность нотариуса с приложением копий следующих документов, засвидетельствованных в нотариальном порядке:
• свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе и (или) уведомление о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства (по месту осуществления деятельности);
• лицензия на право нотариальной деятельности;
• приказ Федеральной регистрационной службы о назначении на должность нотариуса;
• документы, удостоверяющие личность страхователя и подтверждающие его регистрацию по месту жительства.
Регистрируют адвоката в качестве страхователя на основании заявления с приложением копий следующих документов, засвидетельствованных в нотариальном порядке:
• удостоверение адвоката;
• документы, удостоверяющие личность страхователя и подтверждающие его регистрацию по месту жительства.
Регистрируют физическое лицо в качестве страхователя на основании заявления, подаваемого в срок не позднее 30 дней с даты заключения трудовых договоров с работниками, а также договоров гражданско-правового характера, на вознаграждения по которым начисляют налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС, с приложением копий следующих документов, засвидетельствованных в нотариальном порядке:
• трудовой договор с работником или договор гражданско-правового характера;
• документы, удостоверяющие личность страхователя и подтверждающие его регистрацию по месту жительства.
Регистрируют орган исполнительной власти субъекта РФ в качестве страхователя в Территориальном фонде на основании его заявления.
Для учета страхователей, регистрирующихся в Территориальном фонде, ведут журнал регистрации. На каждого зарегистрированного страхователя заводят дело страхователя, в котором хранят документы, относящиеся к его регистрации. Каждому страхователю при регистрации присваивают регистрационный номер, который не может быть повторно присвоен другому страхователю.
Территориальный фонд в течение 5 дней с даты внесения учетной записи в журнал регистрации страхователей вручает (направляет заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации. Страхователь указывает свой регистрационный номер в платежных поручениях при перечислении средств, подлежащих зачислению в доходы фондов ОМС.
Вносит изменения в дела страхователей организаций, состоящих на учете в Территориальном фонде, и снимает их с учета Территориальный фонд на основании сведений, представленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Организация, имеющая обособленные подразделения, уведомляет в письменном виде об изменении сведений, указанных при регистрации этих подразделений, Территориальный фонд по месту нахождения обособленных подразделений в 10-дневный срок с даты внесения изменений в отношении этих подразделений в Единый государственный реестр юридических лиц.
Вносят изменения в дела страхователей — индивидуальных предпринимателей, состоящих на учете в Территориальном фонде, и снимают их с учета на основании сведений, представленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Об изменении места жительства и других сведений, указанных при регистрации, страхователи — частные нотариусы, адвокаты и физические лица уведомляют в письменной форме Территориальный фонд в 10-дневный срок с даты внесения таких изменений в Единый государственный реестр налогоплательщиков.
Снимают с учета в Территориальном фонде страхователей — частных нотариусов и адвокатов в случае прекращения ими деятельности в этом качестве или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ. Страхователей — физических лиц снимают с учета в случае истечения срока (прекращения) действия трудовых договоров, заключенных с работниками, а также договоров гражданско-правового характера или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Бюджет федерального фонда обязательного медицинского страхования
Доходы бюджета Фонда формируются за счет следующих источников:
1) налогов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством РФ;
2) сумм недоимки, пеней и иных финансовых санкций по взносам в Фонд, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством РФ;
3) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Фонда в соответствии с законодательством РФ, в размере, установленном Федеральным законом «О федеральном бюджете» на:
а) ОМС неработающего населения (детей);
б) реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС;
в) проведение пилотного проекта в субъектах РФ, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения;
д) диспансеризацию находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
е) финансовое обеспечение государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи;
ж) оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами;
4) прочих доходов, подлежащих зачислению в бюджет Фонда в соответствии с законодательством РФ.
Общий объем средств Фонда, направляемых в бюджеты Территориальных фондов ОМС на выполнение территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, установлен в сумме 76 723 550,5 тыс. руб. В указанную сумму входят субсидии на выполнение территориальных программ ОМС в размере 41 823 300,0 тыс. руб. и средства из федерального бюджета на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами в сумме 34 900 250,5 тыс. руб.
Объем средств Фонда, направляемых в бюджеты Территориальных фондов ОМС на ОМС неработающего населения (детей), установлен в сумме 3 402 600,0 тыс. руб.
В составе бюджета ФФОМС образован фонд софинансирования за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Фонда в соответствии с Федеральным законом «О федеральном бюджете», в сумме 4 000 000,0 тыс. руб., который направляют в виде субсидий на дополнительную диспансеризацию работающих граждан.
Нормированный страховой запас Фонда, направляемый на выравнивание финансовых условий деятельности Территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС в порядке, определяемом правлением Фонда, установлен в сумме 6 230 331,8 тыс. руб.
Финансовое обеспечение государственного задания на оказание учреждениями здравоохранения муниципальных образований первичной медико-санитарной помощи, дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), по тарифам, утверждаемым Фондом, — расходное обязательство Российской Федерации. Для финансирования указанных расходов в составе бюджета ФФОМС утвержден фонд компенсаций, образованный за счет средств федерального бюджета в сумме 20 793 585,8 тыс. руб.
Средства фонда компенсаций направляют в виде субвенций в бюджет Территориальных фондов ОМС на осуществление денежных выплат в размере 10 тыс. руб. в месяц врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) и в размере 5 тыс. руб. в месяц медицинским сестрам.
ФФОМС направляет в бюджет ФСС РФ денежные средства в сумме до 17 500 000,0 тыс. руб. на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в пределах территориальной программы ОМС, а также на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии — медицинским организациям, в которых размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни.
ФФОМС направит средства в сумме 290 600,0 тыс. руб., выделяемые из федерального бюджета, на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Фонд выделит средства в сумме 4 000 000,0 тыс. руб., перечисляемые из федерального бюджета, на проведение в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения с ориентацией на конечный результат с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Перечень субъектов РФ, участвующих в реализации проекта, утверждается Правительством РФ.
Федеральный фонд ОМС предоставляет дотации Территориальным фондам ОМС на выполнение территориальных программ ОМС субъектов РФ (далее — территориальные программы). Порядок предоставления этих дотаций установлен Положением, утвержденным ФФОМС № А/7.2.
Финансовую помощь Территориальным фондам направляют на безвозмездной и безвозвратной основе в виде дотаций Фонда на восполнение дефицита финансирования территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС (далее — дотации).
Источник средств для выделения дотаций — средства статьи бюджета Фонда «Дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».
Общий объем дотаций, предусмотренный в бюджете Фонда на очередной финансовый год, распределяют по субъектам РФ в следующих пропорциях:
I часть — 60% общего объема дотаций Фонда распределяют безусловно пропорционально условно-расчетному дефициту территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС;
II часть —40% общего объема дотаций Фонда распределяют в зависимости от уровня бюджетной обеспеченности субъектов РФ.
Объем дотаций по каждому субъекту РФ утверждается в приложении к федеральному закону о бюджете Фонда на очередной финансовый год в абсолютных цифрах.
Перечисляют дотации на основании закона о бюджете Фонда на очередной финансовый год за счет средств, предусмотренных в бюджете Фонда по соответствующему коду классификации доходов бюджетов РФ. Дотации зачисляют в установленном порядке на счета Территориальных фондов, отражают их в доходах бюджетов последнего.
Дотации перечисляют на счет Территориального фонда ежемесячно в размере не менее 1/12 годовой суммы средств, предусмотренных на указанные цели в законе о бюджете Фонда на очередной финансовый год, по каждому субъекту РФ, с учетом фактического исполнения бюджета Фонда.
Дотации, полученные Территориальными фондами, направляются на финансирование территориальных программ.
Финансовый контроль за целевым и рациональным расходованием дотаций осуществляется Фондом в соответствии с действующим законодательством.
В пределах контроля за целевым расходованием средств Территориальный фонд ежемесячно в согласованные с Фондом сроки представляет отчет о расходовании средств, направленных Фондом на выполнение территориальной программы в объеме, соответствующем базовой программе ОМС.
Нецелевое использование дотации устанавливают по результатам проверок Территориального фонда контрольными органами Министерства финансов РФ, Счетной палаты РФ или контрольно-ревизионным управлением Фонда либо на основании анализа представленного отчета Территориального фонда об использовании средств дотации.
В случае установления факта нецелевого использования дотаций, выразившегося в направлении Территориальным фондом и использовании ее на цели, не соответствующие условиям получения, дотация подлежит возврату на счет Фонда.
Возвращают финансовые средства со счета Территориального фонда в месячный срок с момента поступления в Фонд документов, подтверждающих факт нецелевого использования дотации, и уведомления Территориального фонда в установленном порядке.
Невозврат дотации, использованной не по целевому назначению, по истечении срока, установленного для ее возврата, влечет прекращение предоставления дотаций Территориальному фонду.
Средства, возвращенные на счет Фонда, в связи с использованием дотаций не по целевому назначению учитывают в бюджете Фонда по соответствующим кодам доходов и расходов бюджетной классификации Российской Федерации.
Выравнивает финансовые условия деятельности Территориальных фондов по финансированию территориальных программ ОМС субъектов РФ Фонд, предоставляя средства нормированного страхового запаса своего бюджета Территориальному фонду на безвозмездной и безвозвратной основе на осуществление целевых расходов по финансированию территориальной программы ОМС в виде субвенции (далее — субвенция) на основании заявки, форма которой утверждается приказом Фонда.
Порядок направления денежных средств нормированного страхового запаса Фонда на выравнивание финансовых условий деятельности Территориальных фондов по финансированию территориальных программ ОМС субъектов РФ регулирует Положение ФФОМС № 5А/7.1 (зарегистрировано в Минюсте РФ №6719).
Величина нормированного страхового запаса Фонда определена в размере до 15% общей суммы дотаций, направляемых Территориальным фондам на выполнение территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, и утверждена федеральным законом о бюджете Фонда на очередной финансовый год.
Функции Фонда по выравниванию финансовых условий деятельности Территориальных фондов по финансированию территориальных программ ОМС за счет средств нормированного страхового запаса реализует постоянно действующая Комиссия Фонда (далее — Комиссия).
Решение о выделении финансовой помощи из средств, резервируемых на финансирование ОМС в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года Комиссия принимает по согласованию с Правлением Фонда.
Регламент работы и состав Комиссии утверждаются приказом Фонда. Комиссия рассматривает заявки Территориальных фондов на предоставление субвенции Фонда и принимает решение о выделении денежных средств или о мотивированном отказе.
Срок рассмотрения заявки Территориального фонда на предоставление субвенции составляет не более одного месяца с момента ее регистрации в Фонде.
При составлении заявки на предоставление субвенции Территориальному фонду учитывают фактическое исполнение бюджета Территориального фонда на дату представления заявки и расчетную стоимость территориальной программы ОМС.
Заявка Территориального фонда на предоставление субвенции подлежит рассмотрению после представления отчета Территориального фонда о целевом характере использования средств предыдущей субвенции по формам и в сроки, утвержденные приказом Фонда.
Сумма предоставляемой субвенции зависит от фактического исполнения бюджета Фонда на момент рассмотрения заявки Территориального фонда и недостатка средств Территориального фонда на финансирование расчетной стоимости территориальной программы ОМС.
Для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС средства нормированного страхового запаса в размере до 10% средств, предусмотренных по указанной статье, резервируют на случай возникновения критических ситуаций с финансированием ОМС в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года. Основание для рассмотрения заявки на предоставление субвенции из резервируемых средств — представляемые в письменной форме предложения и рекомендации законодательных и исполнительных органов государственной власти РФ, обращения законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ, руководителей территориальных фондов об оказании финансовой помощи на финансирование ОМС.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием ОМС в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляют в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности Территориальных фондов по финансированию территориальных программ ОМС субъектов РФ.
Комиссия принимает решение о предоставлении Территориальному фонду субвенции при условии соблюдения следующих критериев:
1. Наличие бюджета Территориального фонда на очередной финансовый год, утвержденного законодательным (представительным) органом субъекта РФ в форме закона субъекта РФ. При отсутствии утвержденного бюджета Территориального фонда на очередной финансовый год заявку Территориального фонда рассматривают при условии внесения проекта закона о бюджете Территориального фонда на очередной финансовый год на рассмотрение законодательного (представительного) органа субъекта РФ. Территориальный фонд представляет в адрес Фонда принятое органом исполнительной власти субъекта РФ решение о внесении проекта закона о бюджете Территориального фонда на рассмотрение законодательного (представительного) органа.
2. Наличие в субъекте РФ территориальной программы ОМС, утвержденной в установленном порядке.
3. Перечисление на счета Территориального фонда страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органом исполнительной власти субъекта РФ, в пределах средств, предусмотренных в законе о бюджете субъекта РФ на ОМС неработающего населения.
4. Отсутствие у Территориального фонда действующих депозитных договоров (соглашений).
5. Отсутствие фактов изъятия средств ОМС по решениям органов государственной власти субъектов РФ, уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения неденежными формами и прямое перечисление сумм страховых взносов на ОМС неработающего населения на счета медицинских учреждений, минуя счета Территориального фонда, использования средств субвенций Фонда Территориальным фондом не по целевому назначению, привлечения им заемных средств.
Комиссия принимает решение о мотивированном отказе в предоставлении Территориальному фонду субвенции в следующих случаях:
1. Нарушение критериев предоставления субвенции.
2. Отсутствие отчета Территориального фонда об использовании средств предыдущей субвенции.
3. Наличие на счете Территориального фонда остатка средств на дату представления заявки в размере более 50% месячного объема финансирования территориальной программы ОМС, предусмотренного бюджетом Территориального фонда на дату представления заявки в Фонд.
Субвенции перечисляются Фондом на счета Территориальных фондов и подлежат учету в доходах бюджетов Территориальных фондов — получателей указанных средств.
Основание для перечисления субвенций на счет Территориального фонда — протокол заседания Комиссии, подписанный председателем Комиссии.
Полученные субвенции направляются Территориальным фондом на осуществление целевых расходов по финансированию территориальной программы ОМС. В случае установления факта использования субвенции не по целевому назначению, субвенция подлежит возврату на счет Фонда.
Порядок направления Фондом Территориальным фондам субсидий на ОМС неработающего населения (детей) (далее — субсидии) определяется Положением ФФОМС № 2А/2а.
В течение года рассчитанные суммы субсидий по Территориальным фондам корректируют с учетом фактического выполнения органами исполнительной власти субъектов РФ обязательств по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также фактического поступления средств в бюджет Фонда. Рассчитывают скорректированные суммы и перечисляют Территориальным фондам субсидии ежемесячно по фактическим данным за предыдущий месяц.
Территориальные фонды в срок до 30 января соответствующего года представляют в Фонд заявку на субсидии на текущий год. Образец заявки устанавливается Фондом.
Рассчитывают суммы субсидий, подлежащих перечислению Территориальным фондам, на основании сведений Территориальных фондов за соответствующий месяц исходя из среднесписочной численности детей, застрахованных по ОМС субъекта РФ, размера страховых взносов на ОМС на одного неработающего, фактически поступивших на счета Территориальных фондов, с учетом уровня бюджетной обеспеченности субъекта РФ и коэффициента удорожания условной единицы бюджетной услуги.
Условие для предоставления субсидии Территориальным фондам — уплата органами исполнительной власти субъектов РФ страховых взносов на ОМС неработающего населения в установленном порядке.
Территориальный фонд ежемесячно в срок до 5го числа месяца, следующего за текущим, представляет в Фонд сведения о фактическом перечислении на счета Территориального фонда страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органом исполнительной власти субъекта РФ, и фактической среднесписочной численности застрахованного неработающего населения (детей) по образцу, установленному Фондом (далее — сведения).
Решение о предоставлении субсидии определяется Комиссией Фонда по выравниванию финансовых условий деятельности Территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС.
Регламент работы Комиссии и ее состав утверждаются приказом Фонда.
Комиссия на основании представленных Территориальными фондами сведений принимает решение об уточнении суммы субсидий на текущий месяц.
Решение Комиссии оформляется протоколом заседания Комиссии, подписываемым председателем Комиссии.
Субсидии перечисляются Фондом на счета Территориальных фондов не позднее 20-го числа месяца, следующего за текущим.
Субсидии за декабрь текущего года направляют Территориальным фондам при предоставлении ими сведений в срок до 25 декабря.
Общий размер ежемесячной субсидии не должен превышать 1/12 годового объема субсидии, предусмотренной бюджетом Фонда на соответствующий год с учетом фактического исполнения бюджета Фонда.
Контролирует целевое использование субсидий Фонд в соответствии с его полномочиями. Территориальные фонды ежемесячно представляют отчет о расходовании субсидий.
В случае установления факта использования субсидии не по целевому назначению она подлежит возврату на счет Фонда.
Субвенции из бюджета Фонда Территориальным фондам на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи предоставляют в соответствии с правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ № 825.
Указанные правила устанавливают порядок финансового обеспечения расходов, осуществляемых за счет средств бюджета Фонда, на выполнение учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей).
Фонд предоставляет субвенции Территориальным фондам в объеме средств, предусмотренных Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год» на финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (далее — субвенции).
Средства, передаваемые в виде субвенций Территориальному фонду, направляют на выплаты выше указанным медицинским работникам в следующих размерах:
- 10 000 руб. в месяц для врача-терапевта участкового, врача педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача);
- 5000 руб. в месяц для медицинской сестры врача-терапевта участкового, медицинской сестры врача-педиатра-участкового, медицинской сестры врача общей практики (семейного врача).
Размер субвенции рассчитывают по формуле:
С = (ДВхРхН + ДВхРхА: + Н)12,
где С — размер выделяемой субъекту РФ субвенции;
ДВ — размер денежной выплаты в месяц на 1 врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), установленной ч.4 ст. 10 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
Р — численность врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) в субъекте РФ;
ДВ — размер денежной выплаты в месяц на 1 медицинскую сестру участковую врача-терапевта участкового, медицинскую сестру участковую врача-педиатра участкового, медицинскую сестру врача общей практики (семейного врача), установленной ч.4 ст.10 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
Р — численность медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) в субъекте РФ;
Н — начисления на денежные выплаты единого социального налога, страховых взносов на обязательное пенсионное страхование и страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
К — коэффициент, установленный решениями органов государственной власти или федеральных органов государственной власти за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями. При этом, если в субъекте РФ для районов (местностей) установлены разные коэффициенты, размер субвенции, предоставляемой субъекту РФ, исчисляют как сумму размеров субвенции, рассчитанных в соответствии с настоящей формулой для каждого такого района (местности).
Субвенции предоставляют территориальным фондам на следующих условиях:
а) наличие открытого в Центральном банке РФ отдельного счета Территориального фонда для перечисления субвенции;
б) заключение Территориальным фондом договоров о выполнении учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства РФ № 825;
в) представление Территориальным фондом ежемесячно, до 20-го числа, бюджетной заявки на получение субвенции;
г) использование субвенции Территориальным фондом на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;
д) представление Территориальным фондом ежемесячно, до 20-го числа, отчетности об использовании субвенции в предыдущем месяце.
Фонд перечисляет со счета, открытого в Центральном банке РФ, ежемесячно, до 25-го числа, субвенции Территориальным фондам на отдельные счета, открытые для финансирования государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в Центральном банке РФ.
Территориальные фонды перечисляют средства, поступившие в качестве субвенций, учреждениям здравоохранения для выполнения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи на следующих условиях:
а) наличие отдельного счета учреждения здравоохранения для перечисления средств на оплату дополнительной медицинской помощи;
б) заключение учреждением здравоохранения с Территориальным фондом договора о выполнении первым государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;
в) представление учреждением здравоохранения ежемесячно, до 15-го числа, бюджетной заявки на выделение в текущем месяце средств на оплату дополнительной медицинской помощи;
г) использование перечисленных Территориальным фондом средств на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;
д) представление учреждением здравоохранения ежемесячного 15-го числа, отчетности об использовании в предыдущем месяце средств.
Территориальные фонды перечисляют средства на оплату дополнительной медицинской помощи учреждениям здравоохранения на отдельные счета до конца месяца, в котором этими учреждениями была подана бюджетная заявка на их предоставление.
В случае неиспользования в календарном месяце указанных средств учреждение здравоохранения возвращает в 10-дневный срок Территориальному фонду оставшиеся средства.
В случае невозврата в указанный срок средств Территориальный фонд имеет право их списать в бесспорном порядке с отдельного счета учреждения здравоохранения.
Фонд на основе отчетов Территориальных фондов об использовании субвенций представляет отчетность в Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
Расходы на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в пределах территориальной программы ОМС, финансирует ФСС РФ за счет средств, перечисленных из бюджета Фонда, в размере до 3 млрд. руб.
Порядок финансирования этих расходов регулируется Правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ № 864.
В соответствии с этими Правилами средства направляют на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, за исключением амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов и в послеродовой период.
Перечисляют средства на основании заявок на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, представляемых ФСС РФ ежемесячно, не позднее 28го числа месяца, следующего за отчетным.
Ежемесячно ФСС РФ перечисляют средства на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи в размере 25% суммы счетов по оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии — Территориальными фондами обязательного медицинского страхования) (далее — 25% суммы счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь).
Фонд перечисляет средства со своего счета в Центральном банке РФ на счет ФСС РФ в Центральный банк РФ.
На основании представляемых ФСС РФ его региональными отделениями ежемесячно, не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным, реестров счетов по оплате 25% суммы счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь направляет средства этим региональным отделениям в течение 5 рабочих дней с даты перечисления ему средств Фондом.
Финансируют расходы на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с договором, заключаемым по типовой форме, утвержденной постановлением Правительства РФ № 864.
Средства на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи направляют сверх средств, предусмотренных на финансирование учреждений здравоохранения за счет бюджетов всех уровней и иных источников, а также средств, выделяемых на выполнение территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.
Региональное отделение ФСС РФ перечисляет амбулаторно-поликлиническим учреждениям средства на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи в размере 25% суммы счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь.
Перечисляет средства региональное отделение ФСС РФ в течение 5 рабочих дней с даты получения им средств из ФСС РФ.
Амбулаторно-поликлинические учреждения ведут учет работающих граждан, получивших амбулаторно-поликлиническую помощь, и не позднее 10го числа месяца, следующего за отчетным, представляют для проведения медико-экономической экспертизы в страховую медицинскую организацию (при ее отсутствии — в Территориальный фонд) счета по оплате оказанной ими амбулаторно-поликлинической помощи и реестр этих счетов, а также сведения о работающих гражданах, которым оказана амбулаторно-поликлиническая помощь (далее — сведения о работающих гражданах), в порядке и по форме, которые утверждены Фондом совместно с ФСС РФ.
Страховые медицинские организации (при их отсутствии — территориальные фонды) проводят медико-экономическую экспертизу счетов по оплате оказанной работающим гражданам амбулаторно-поликлинической помощи и оплачивают их. После этого страховые медицинские организации направляют указанные счета и реестры этих счетов, а также сведения о работающих гражданах в Территориальный фонд, который на основании представленных документов оформляет счета по оплате 25% суммы счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь по каждому учреждению.
Территориальный фонд на основе результатов медико-экономической экспертизы представляет в региональное отделение ФСС РФ не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным, счета по оплате 25% суммы счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, а также реестры этих счетов и сведения о работающих гражданах.
Региональное отделение ФСС РФ в течение 5 рабочих дней с даты получения от Территориального фонда счетов по оплате 25% суммы счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, а также реестров этих счетов и сведений о работающих гражданах направляет указанные реестры в ФСС РФ и в течение 5 рабочих дней с даты получения средств из ФСС РФ оплачивает.
Амбулаторно-поликлинические учреждения направляют поступившие средства на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании амбулаторно-поликлинической помощи (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей)).
Амбулаторно-поликлинические учреждения ведут отдельный учет полученных из региональных отделений ФСС РФ средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи и представляют Территориальным фондам отчетность об их использовании.
Финансируют расходы, связанные с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии — медицинским организациям, в которых размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни в соответствии с правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ № 869. Источником финансирования выступают средства, перечисляемые ФСС РФ на эти цели из бюджета Фонда.
Фонд перечисляет средства на оплату услуг в бюджет ФСС РФ платежными поручениями на счет, открытый в Центральном банке РФ. Средства переводятся ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/12 размера средств, предусмотренных Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования» на эти цели.
Средства, перечисленные Фондом на оплату услуг и не использованные Фондом социального страхования РФ в соответствующий период, засчитывают при последующем перечислении средств на основании отчета этого Фонда об использовании средств.
Финансирование на оплату услуг не учитывает при выделении учреждениям здравоохранения средств из бюджетов всех уровней и иных источников, в том числе средств, выделяемых на выполнение Территориальных программ ОМС субъектов РФ в соответствии с базовой программой ОМС.
Фонд социального страхования РФ в течение 5 рабочих дней со дня поступления средств на оплату услуг из Фонда распределяет их между своими региональными отделениями с учетом заявок, представляемых ежемесячно, не позднее 20-го числа.
Региональные отделения ФСС РФ перечисляют средства на оплату услуг учреждениям здравоохранения на основании договора между региональным отделением ФСС РФ и учреждением здравоохранения, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «акушерство и гинекология» и (или) «педиатрия».
Региональные отделения ФСС РФ оплачивают услуги исходя из расчета:
• 3 тыс. руб. за каждую женщину, получившую соответствующие услуги в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности;
• 6 тыс. руб. за каждую женщину, получившую соответствующие услуги в учреждениях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь женщинам в период родов и в послеродовой период;
• 1 тыс. руб. за каждого ребенка, получившего соответствующие услуги в учреждениях здравоохранения, осуществляющих диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни. Оплачивают услуги на основании талонов родового сертификата — документа, выдаваемого врачами учреждений здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам в период беременности, при сроке 30 недель (при многоплодной беременности — 28 недель) и более, при явке к врачу на очередной осмотр.
Для получения средств, выделяемых на оплату услуг, учреждения здравоохранения ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в региональные отделения ФСС РФ счета на оплату услуг с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг, а также реестров указанных талонов.
Региональные отделения ФСС РФ в течение 10 рабочих дней со дня получения указанных документов оплачивают счета, представленные учреждениями здравоохранения, перечисляя средства на отдельные счета учреждений здравоохранения.
Средства на оплату услуг, перечисленные региональными отделениями Фонда социального страхования РФ, расходуют учреждения здравоохранения (их структурные подразделения), в которых:
• оказана амбулаторно-поликлиническая помощь женщинам в период беременности — на оплату труда медицинского персонала (в размере 35—45% указанных средств в зависимости от качества оказанной медицинской помощи, критерии качества которой утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ), обеспечение медикаментами женщин в период беременности (в размере 20—33% указанных средств) и оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и изделиями медицинского назначения;
• оказана стационарная помощь женщинам в период родов и в послеродовой период — на оплату труда медицинского персонала (в размере 40—55% указанных средств в зависимости от качества оказанной медицинской помощи, критерии качества которой утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ), оснащение медицинским оборудованием, инструментарием и мягким инвентарем, обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения, дополнительным питанием беременных и кормящих;
• осуществлялось диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни — на оплату труда медицинского персонала, за исключением врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых и медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей).
Из ФФОМС финансируют дополнительную диспансеризацию граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно исследовательских учреждениях. Расходы на диспансеризацию финансируют за счет средств фонда софинансирования, утвержденного в составе бюджета Фонда. Средства предоставляют в виде субсидий бюджетам Территориальных фондов.
Субсидии предоставляются Фондом бюджетам Территориальных фондов ежемесячно, исходя из численности работающих граждан и норматива затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина.
Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также указанный норматив определяются Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
Субсидии предоставляют бюджетам Территориальных фондов на следующих условиях:
• используются Территориальным фондом на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан;
• Территориальный фонд ежемесячно, до 20-го числа, представляет заявки на предоставление субсидии на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в порядке и по форме, которые установлены Фондом;
• открыт отдельный счет территориального фонда в подразделении расчетной сети Центрального банка РФ для перечисления субсидий;
• Территориальный фонд заключает с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, договоры в соответствии с формой, утвержденной постановлением Правительства РФ № 860;
• Территориальный фонд представляет ежемесячно, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетность об использовании субсидий в порядке и по форме, которые установлены Фондом.
На основании заявок Территориальных фондов Фонд ежемесячно, до 25-го числа, перечисляет субсидии с отдельного счета в Центральном банке РФ на счета Территориальных фондов, открытые для финансирования расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в Центральном банке РФ.
В свою очередь территориальные фонды перечисляют средства, поступившие в виде субсидий, учреждениям здравоохранения при условии, что они:
а) используют перечисленные средства на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;
б) ведут реестры счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации в порядке, устанавливаемом Фондом;
в) ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют реестры счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной дополнительной диспансеризации;
г) в установленном порядке открыли отдельный счет для перечисления средств на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации;
Территориальные фонды проводят медико-экономическую экспертизу представленных учреждениями здравоохранения счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и оплачивают их ежемесячно, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.
Средства, полученные учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Субсидии, не израсходованные в отчетном месяце, зачитываются Территориальным фондам при последующем финансировании и считаются авансовым платежом на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в следующем отчетном месяце в пределах 2007 г.
Фонд перераспределяет субсидии между бюджетами Территориальных фондов на основании представляемой отчетности.
Учреждения здравоохранения ведут отдельный учет средств, израсходованных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, и представляют Территориальным фондам отчетность в порядке и по форме, которые установлены Фондом.
Территориальные фонды расходуют средства в соответствии со своими бюджетами, утвержденными законами субъектов РФ. Средства направляют на:
• финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в пределах территориальной программы ОМС;
• оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным Территориальным фондом (в случае если он сам осуществляет ОМС);
• финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
• формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта РФ;
• финансирование управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением Территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.
В составе расходов бюджета Территориального фонда финансирование территориальной программы ОМС занимает наибольший удельный вес. При этом расходы на финансирование территориальной программы включают расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций Территориальными фондами (филиалами), а также на формирование нормированного страхового запаса.
Территориальная программа ОМС — составная часть территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте РФ.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Финансируют Программу за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений.
На основе Программы Правительства РФ органы государственной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, включающие территориальные программы ОМС.
Территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов РФ.
Гражданам РФ в пределах Программы бесплатно предоставлена:
а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение беременных женщин и здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно-поликлиническая помощь включает оказание медицинской помощи врачами общей практики (семейными врачами);
в) стационарная помощь:
• при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• при плановой госпитализации в целях проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
• при патологии беременности, родах и абортах;
• в период новорожденное.
При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется бесплатная лекарственная помощь.
За счет средств фондов ОМС финансируют базовую программу оказания бесплатной медицинской помощи (далее — базовая программа).
Программа включает предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи:
• при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита);
• при новообразованиях;
• болезнях эндокринной системы;
• расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
• болезнях нервной системы;
• болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях системы кровообращения;
• болезнях глаза и его придаточного аппарата;
• болезнях уха и сосцевидного отростка;
• болезнях органов дыхания;
• болезнях органов пищеварения;
• болезнях мочеполовой системы;
• болезнях кожи и подкожной клетчатки;
• болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта;
• при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях. В пределах базовой программы предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовой период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.
В пределах базовой программы проводят мероприятия по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а также по профилактике абортов.
Бюджетные источники финансирования программы бесплатной медицинской помощи:
а) за счет средств федерального бюджета:
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
• дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с гл. 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»;
б) за счет средств бюджетов субъектов РФ оказывается:
• специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов РФ в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития РФ, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи. Расходы бюджетов субъектов РФ включают обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов РФ лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами. В соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;
в) за счет средств бюджетов муниципальных образований оказывается:
• скорая медицинская помощь;
• первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.
Расходы бюджетов муниципальных образований включают обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
Объемы медицинской помощи определяют в отношении:
• скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов;
• стационарной помощи.
Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов в расчете на 1 человека в год.
Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива вызовов, который составляет 0,318 вызова.
Показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений в расчете на 1 человека в год.
Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива посещений, который составляет 9,198 посещения, в том числе в пределах базовой программы ОМС — 8,458 посещения.
Показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов, выражается в количестве пациенто-дней в расчете на 1 человека в год. Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива пациенто-дней, который составляет 0,577 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования — 0,479 пациенто-дня.
Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней в расчете на 1 человека в год. Объем указанной медицинской помощи определяется исходя из норматива объема стационарной помощи, который составляет 2,812 койко-дня, в том числе в пределах базовой программы ОМС — 1,942 койко-дня.
При формировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи нормативы объемов медицинской помощи корректируют с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъектов РФ.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи рассчитаны исходя из расходов организаций здравоохранения на ее оказание с учетом корректировки индекса роста потребительских цен, предусмотренных прогнозом социально экономического развития Российской Федерации, и выражаются в рублях.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в пределах программ ОМС, рассчитаны без учета расходов на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также на увеличение стоимости основных средств.
Подушевые нормативы финансирования Программы — показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.
Эти нормативы формируются органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из нормативов, предусмотренных в Программе, с учетом влияния районных коэффициентов.
Подушевые нормативы установлены в рублях в расчете на 1 человека в год (без учета расходов, связанных с финансированием обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 3951,7 руб., в том числе 1936,3 руб. за счет средств ОМС.
Выравнивают условия финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании в РФ.
Порядок финансирования расходов за счет средств Территориальных фондов регулируется Правилами ОМС граждан, утверждаемыми органом исполнительной власти субъекта РФ. Общие требования к таким Правилам (далее — Территориальные правила ОМС) устанавливаются Типовыми правилами ОМС, утвержденными Приказом ФФОМС № 3856/303/и (п. 1.1 в ред. Приказа ФФОМС № 74), зарегистрированным в Минюсте РФ № 5359.
Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора.
Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
• заключенных договоров ОМС неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
• заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями.
При установлении экспертами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Территориальных правил ОМС и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.
Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Территориальный фонд перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
Полученные средства ОМС страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по нормативам, установленным Территориальным фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных Территориальным фондом средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
Для страховых медицинских организаций устанавливаются единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
В резерв оплаты медицинских услуг направляют финансовые средства страховой организации для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
В запасной резерв направляют средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.
В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляют средства для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
В случае прекращения, в том числе досрочного, договора со страховой организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещать в банковских депозитах и инвестировать в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
Территориальный фонд контролирует целевое и рациональное использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств страховой организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в надзорный орган с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией строятся на основании Типового договора, на основании которого организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
Территориальный фонд в пределах выделенных средств финансирует такую организацию, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее — федеральный регистр).
Полученные от Территориального фонда средства на обеспечение необходимыми лекарствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату лекарственных средств, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляют средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва не должны превышать расходы на оплату лекарств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориальный фонд со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ему средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Указанные средства не возвращают в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора. В этом случае средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и (или) Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в пределах тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.
Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производят путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
При оказании на территории другого субъекта РФ медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между Территориальными фондами ОМС производят в установленном порядке.
В соответствии со ст. 27 Федерального закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Страховая медицинская организация контролирует качество медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также качество обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Статью подготовила начальник отдела по формированию налоговой отчетности Железнова Яна Константиновна. 
