Личное страхование (согласно Гражданскому кодексу РФ) предусматривает страхование имущественных интересов, связанных с жизнью, здоровьем и трудоспособностью страхователя или застрахованного лица.
В сравнении с другими отраслями страхования (имущества и ответственности) личному страхованию присущи некоторые особенности.
Особенности, проявляющиеся в условиях договора страхования, обусловлены самим объектом страхования — имущественными интересами, связанными с жизнью, здоровьем и трудоспособностью человека, — и заключаются в невозможности точной их оценки как базы для определения страховой суммы. Поскольку жизнь, здоровье и трудоспособность не имеют стоимостной оценки, речь может идти только об оказании некоторой материальной помощи человеку или его близким.
Отсюда следует:
• страховая сумма в договоре страхования определяется по соглашению сторон и ее верхняя граница зависит только от величины страхового взноса, который может заплатить страхователь;
• в личном страховании не применяется термин «возмещение», поскольку выплата страховщика не может реально компенсировать потерю;
• в договоре участвует еще одна сторона — застрахованный, смерть или утрата трудоспособности которого затрагивают имущественные интересы страхователя.
Вторая особенность личного страхования связана с проведением одной из подотраслей — страхованием жизни, объем ответственности которой часто предусматривает накопление средств к заранее оговоренному событию. Такие договоры имеют, как правило, долгосрочный характер.
Эта особенность находит свое проявление при построении тарифа и формировании резерва взносов:
• за основу принимается демографическая статистика (таблицы смертности);
• разрыв во времени между уплатой взносов и получением страховой суммы дает возможность страховщику использовать взносы как инвестиционные ресурсы и налагает обязательства учитывать в расчетах тарифа норму доходности;
Виды личного страхования направлены на страховую защиту семейных (личных) доходов граждан и укрепление достигнутого ими уровня благосостояния.
Договор личного страхования может быть заключен как в отношении страховой защиты страхователя, так и третьего лица — застрахованного. Страхователями по личному страхованию могут выступать как физические, так и юридические лица, а застрахованными — только физические лица. При этом в качестве застрахованных могут выступать как дееспособные, так и недееспособные физические лица. Застрахованное лицо, названное в договоре личного страхования, может быть заменено другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и страховщика (ГК РФ. Ст. 955, п. 2). При заключении договора личного страхования необходимо наличие страхового интереса в отношении застрахованных, который могут иметь: работодатель в страховании жизни, трудоспособности и пенсионном обеспечении своих работников, кредитор в страховании жизни и трудоспособности должника, родственники (супруги, родители и дети), партнеры по бизнесу.
Как правило, условиями договоров личного страхования предусматривается выгодоприобретатель — получатель страховой суммы на случай смерти страхователя (застрахованного лица). Выгодоприобретателем может выступать любое юридическое или физическое лицо независимо от степени родства по отношению к страхователю. При отсутствии в договоре личного страхования выгодоприобретателя он считается заключенным в пользу застрахованного лица. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица (ГК РФ. Ст. 934, п. 2). При этом замена выгодоприобретателя, назначенного с согласия застрахованного, допускается лишь с согласия этого лица (ГК РФ. Ст. 956).
Договоры личного страхования могут иметь накопительный (сберегательный) характер (пенсионное страхование), не иметь его (страхование от несчастных случаев), а также предусматривать оба варианта, например в случае смешанного страхования жизни.
При заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья (ГК РФ. Ст. 945, п. 2).
Страховые выплаты в личном страховании принято называть страховым обеспечением. Страховое обеспечение выплачивается страхователю или третьему лицу независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке сумм возмещения вреда. При этом страховое обеспечение по личному страхованию, причитающееся выгодоприобретателю в случае смерти страхователя, в состав наследованного имущества не входит (Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» ст. 10).
В личном страховании, в отличие от имущественного страхования, страховое обеспечение выплачивается по всем договорам страхования, действовавшим на момент предусмотренного в них страхового случая, что означает отсутствие запрета на так называемое двойное страхование.
Самую крупную сумму по страхованию человеческой жизни — 14 млн. долл. — получила в 1971 г. семья канадского фермера Джорджа Мюллера, который 14 ноября 1970 г. погиб на собственном ранчо, защищая свои владения от хулиганов.
Классификация личного страхования производится по следующим критериям:
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
• по форме страхования — обязательное, добровольное;
• характеру риска — страхование на случай дожития или смерти, страхование на случай утраты трудоспособности, страхование медицинских расходов;
• числу лиц, указанных в договоре, — индивидуальное страхование (страхователем выступает отдельно взятое физическое лицо), коллективное страхование (страхователями или застрахованными выступает группа физических лиц);
• длительности страхового обеспечения — краткосрочное (менее 1 года), среднесрочное (1—5 лет), долгосрочное (5 — 15 лет);
• форме выплаты страхового обеспечения — с единовременной выплатой страховой суммы, с выплатой страховой суммы в форме рентных платежей;
• форме уплаты страховых взносов — страхование с уплатой единовременных взносов (премий), страхование с периодической уплатой страховых взносов (ежегодных, квартальных, ежемесячных).
В настоящее время принято выделять следующие подотрасли и виды личного страхования:
1) страхование жизни:
• страхование на случай смерти;
• страхование на дожитие;
• смешанное страхование жизни;
• страхование жизни с выплатой аннуитетов;
• пенсионное страхование;
2) страхование от несчастных случаев и болезней:
• страхование на случай смерти;
• страхование на случай потери трудоспособности (инвалидности);
Свидетельствует история. В современном понимании страхование жизни зародилось в Англии с основанием в 1706 г. общества «Амикабль» (Amicable Society for a Perpetual Assurance Office). Как и у всех страховых предприятий того времени, организация дела находилась на достаточно примитивном уровне. Достаточно сказать, что все члены общества уплачивали одинаковую страховую премию. Однако несомненным шагом вперед являлось установление возрастного ценза. Страхованию подлежали лишь лица в возрасте от 12 до 45 лет.
Новый этап в развитии страхования жизни был ознаменован появлением в 1762 г. общества «Эквитебль». Зачастую историю данного страхового общества отождествляют с историей страхования жизни в Англии. Это можно объяснить тем, что руководство «Эквитебля» отличалось открытостью ко всему новому и прогрессивному, стараясь по мере сил переводить страховые операции на научную основу.
Согласно современным источникам, операции по страхованию жизни в России начались в 1835 г., когда было основано первое страховое общество под названием «Российское общество застрахованных капиталов и доходов». Позднее оно было переименовано в «Жизнь». Следующее страховое общество открылось лишь в 1863 г. За ним с течением времени начали операции по страхованию жизни и другие компании.
Понятие страхования жизни. Страхование жизни обеспечивает страховую защиту при наступлении в жизни застрахованного лица обстоятельств, которые затрагивают имущественные интересы самого застрахованного лица и (или) имущественные интересы людей, находящихся в материальной зависимости от застрахованного лица.
Страхование жизни имеет важное социальное значение, так как некоторые обстоятельства, наступающие в жизни человека, могут поставить под удар благосостояние семьи и, при массовом характере событий, привести к нарушению социальной стабильности в обществе.
Одним из таких социально опасных обстоятельств является смерть кормильца. С экономической точки зрения чувствительным ударом в этом случае является потеря текущего дохода. Кроме того, на семью может пасть бремя выполнения финансовых обязательств (например, погашение ссуды), принятых при жизни кормильца. Наконец, наступление смерти связано с возникновением разнообразных расходов, таких как затраты на похороны. При этом очевидно, что перечисленные экономические последствия могут быть усугублены неожиданным характером смерти, наступлением ее, например, вследствие несчастного случая. Такие последствия можно было бы минимизировать при наличии у кормильца договора страхования жизни.
Страхование может быть не только инструментом компенсации потерь в ситуациях, аналогичных описанной выше, но и способом достижения определенной имущественной цели. Данный способ реализуется через заключения договора страхования на дожитие застрахованного лица до определенного возраста или определенной ситуации, требующей наличия значительных денежных средств. Речь, к примеру, может идти о вступлении в брак, выходе на пенсию, поступлении в учебное заведение и т.д.
Как важно быть предусмотрительным. Качая головой, лучший лондонский врач отошел от кровати больного.
— Увы, миссис Оуэн, — пробормотал он. — Я сделал все, что мог. Медицина здесь бессильна. Вашего супруга теперь спасет только чудо.
Дела мистера Оуэна действительно были неважными. Один из богатейших людей Лондона в одночасье превратился в нищего после краха на бирже. В результате — сердечный приступ, а главное — огромные долги и позор для семьи. «А ведь у меня сегодня день рожденья, 60 лет, — вдруг подумал он. — Нарочно не придумаешь. Судьба просто посмеялась надо мной».
Судьба действительно посмеялась над мистером Оуэном. В первый раз, разорив его на бирже, а во второй — через посыльного, который принес в дом умирающего весть о том, что он был втайне застрахован своим братом на 2 млн. фунтов стерлингов. Причем условием выплаты по договору страхования жизни было дожитие застрахованного до 60го года жизни. В случае же смерти его наследники не получали ничего.
...Сияющий от счастья и вдруг помолодевший мистер Оуэн энергично старался привести в чувство лучшего лондонского врача.
Виды страхования жизни. Страховая выплата в страховании жизни может осуществляться единовременно или в рассрочку — при страховании ренты.
Порядок выплаты страхового обеспечения можно использовать как критерий классификации страхования жизни:
• страхование капитала (единовременная выплата страхового обеспечения) — на случай смерти, на случай дожития, на случай смерти и дожития, с фиксированным сроком выплаты, к бракосочетанию;
Страхование на случай смерти. Страховым событием в данном виде страхования является смерть застрахованного лица. Основная функция страхования на случай смерти состоит в защите имущественных интересов семьи и близких в случае ухода из жизни застрахованного лица — кормильца.
Заметьте себе... «Когда представлено свидетельство о смерти и формальности окончены, к семье является служащий страхового общества и звонкой монетой оплачивает страховую сумму. Апостол Яков говорит: "Чистое и безупречное служение Богу — это посещение вдов и сирот в дни их нужды”. Служащий страхового общества выполняет, таким образом, долг религиозный».
Страхование на случай смерти — исторически наиболее ранний вид страхования жизни. Взносы уплачиваются, как правило, пожизненно, но, поскольку страхование на случай смерти относительно недорого (в силу отсутствия в нем накопительной составляющей), страхователь может позволить себе внести все причитающиеся по договору взносы единовременно либо приурочить окончание уплаты страховой премии к определенной дате, например к выходу на пенсию.
Страхование на случай смерти может быть срочным и бессрочным. Срочное страхование предусматривает выплату страховой суммы лишь в случае смерти застрахованного в течение ограниченного срока действия договора. Договор срочного страхования в принципе преследует ту же цель, что и страхование на случай смерти, а именно материальной поддержки родных и близких умершего, однако возможны и несколько иные области применения. Так, широко распространены договоры срочного страхования жизни на случай смерти с уменьшающейся страховой суммой. Они призваны обеспечить разнообразные программы накопления или опосредовать отношения по поводу займа. В первом случае страховая сумма на каждый момент времени должна быть эквивалента сумме невнесенных паев. Во втором случае договор срочного страхования жизни заключается в пользу учреждения, выдавшего ссуду. При этом страховая сумма должна уменьшаться соразмерно темпам погашения задолженности застрахованного.
Однажды мистер Смит решил приобрести квартиру в рассрочку. Условия рассрочки предусматривали оплату жилья в течение 10 лет. При оформлении документов у мистера Смита попросили предъявить полис страхования жизни на случай смерти.
— Но зачем? — поинтересовался Смит. — Я ведь уже заявил о своем доходе и доказал, что смогу полностью рассчитаться за квартиру в течение 10 лет.
Мистеру Смиту вежливо объяснили, что в его платежеспособности никто не сомневается. Однако есть одно неприятное обстоятельство, которое может помешать ему оплатить жилье полностью, — смерть. Вот на этот случай все клиенты обязаны приобрести у страховой компании полис страхования на случай смерти с уменьшающейся страховой суммой. Почему с уменьшающейся? Да потому что с течением времени долг покупателя перед продавцом становится все меньше, а страховая выплата должна всегда в точности совпадать с суммой долга. И еще. Право на получение страховой выплаты должен иметь продавец.
Смешанное страхование. Данный вид страхования жизни предусматривает выплату страхового обеспечения как в случае смерти застрахованного лица, так и при его дожитии до определенного возраста или окончания срока страхования. В зависимости от имущественных интересов страхователя договор может предусматривать выплату повышенного страхового обеспечения в случае смерти (если необходимо обеспечить родных и близких) или при дожитии (если приоритет отдан достижению определенного имущественного уровня к определенному возрасту). Кроме того, договор может предусматривать выплату страхового обеспечения по дожитию с определенной периодичностью, например каждые 5 — 10 лет.
Застрахованными по договору смешанного страхования жизни могут быть два человека одновременно. При этом речь в основном идет о супружеских парах. Страховая сумма выплачивается в случае смерти первого из супругов или дожития обоих до установленного срока.
Страхование жизни с фиксированным сроком выплаты. В отличие от смешанного страхования в рамках договора страхования жизни с фиксированным сроком выплаты страховое обеспечение выплачивается в оговоренные сроки вне зависимости от наступления смерти или дожития застрахованного лица. В случае смерти застрахованного в течение срока действия договора последний продолжает действовать в прежнем объеме без внесения страховой премии. Данная разновидность страхования жизни не предназначена для защиты имущественных интересов родных и близких застрахованного в случае его смерти, поскольку обычно страховая сумма выплачивается лишь по окончании срока действия договора. Тем не менее у выгодоприобретателя существует возможность получить страховое обеспечение немедленно. При этом его величина будет дисконтирована на момент наступления смерти.
Основная цель страхования жизни с фиксированным сроком выплаты — обеспечить наличие денежных средств к определенному моменту времени. В связи с этим данная разновидность страхования жизни широко известна за рубежом как образовательное страхование. Выгодоприобретателем по договору является ребенок, платное образование которого планируется через определенный промежуток времени, взносы же уплачиваются родителями.
Страхование к бракосочетанию. Данный вид страхования жизни предусматривает выплату страхового обеспечения в случае вступления застрахованного лица в брак или дожития его до установленного срока. В случае преждевременной смерти страхователя-опекуна договор страхования продолжает действовать без уплаты взносов.
В случае же преждевременной смерти ребенка страхователю возвращается сумма уплаченных взносов. Однако если к этому моменту опекун тоже скончался, то возврату подлежит также сумма взносов за тот период действия договора, который прошел с момента смерти опекуна.
По договору страхования к бракосочетанию могут быть застрахованы дети по достижении ими определенного возраста (обычно возрастные ограничения устанавливаются на уровне 10 лет для девочек и 12 лет для мальчиков). Срок действия договора обычно ограничен дожитием застрахованного лица до 25 лет.
Страхование ренты. Ранее рассмотренные варианты страхования жизни предполагали единовременную выплату страховой суммы в случае смерти или при дожитии (в том числе до какого-либо события). В страховании ренты страховое обеспечение представляет собой выплату денежных сумм с определенной периодичностью: ежемесячно, ежеквартально, по полугодиям или раз в год. Страхование ренты называют также страхованием пенсии, оно может являться альтернативой договору смешанного страхования жизни.
Исторически страхование ренты возникло в результате использования аннуитетов. Таким способом «обходился» распространенный в средние века запрет на взимание процентов — вместо процента на капитал заимодавец мог получать периодические платежи. Аннуитеты стали практиковаться церковью уже в конце VIII в. Взамен денежных сумм монастыри и другие религиозные организации обеспечивали выплату ренты. Известно, что в 1308 г. между аббатством Святого Дэниса и архиепископом Бременским был заключен прообраз современного договора страхования ренты. В соответствии с ним архиепископ уплачивал аббатству 2400 ливров и получат право на пожизненную ренту в 400 ливров. Неожиданно долгие годы жизни архиепископа и отсутствие научной базы соглашения сделали его крайне убыточным для аббатства.
Следующим этапом развития страхования ренты стали тонтинные займы (тонтины), первоначально являвшиеся способом получения крупных заемных средств. Подписчики займа были разделены на возрастные группы, и каждая группа в погашение займа ежегодно получала неизменный объем денежных средств. Существенным недостатком тонтины было отсутствие как эквивалентности в отношениях, так и четко выраженного страхового интереса.
Различают временную и пожизненную ренту. Временная рента уплачивается в течение определенного периода времени, пожизненная — до конца жизни.
Цель страхования пожизненной ренты — защита имущественных интересов одиноких людей, перед которыми не стоит задача обеспечения родственников.
Можно выделить следующие разновидности договоров страхования пожизненной ренты:
Страхование пожизненной отсроченной ренты с гарантией выплаты и возвратом премии. Данная разновидность страхования ренты предусматривает выплату ренты в случае, если застрахованный доживает до окончания периода уплаты страховых взносов. Рента выплачивается вплоть до наступления смерти застрахованного, однако в течение гарантийного периода, который составляет, как правило, 5—10 лет. В случае смерти застрахованного по окончании периода уплаты взносов, но в течение гарантийного периода, выгодоприобретатель получает сумму, эквивалентную дисконтированной стоимости невыплаченной за данный период ренты. Возврат уплаченных взносов осуществляется в случае смерти застрахованного лица в течение периода уплаты взносов. Таким образом, гарантированная рента и возврат взносов являются своего рода страховым обеспечением на случай смерти.
Оценка риска в страховании жизни. Можно выделить следующие ее этапы:
1. Сбор информации о факторах риска. Первичным источником информации для целей заключения договора страхования является заявление страхователя. В нем должны содержаться данные относительно конкретного вида страхования жизни, размера страховой суммы, момента начала и срока действия договора страхования. Заявление всегда содержит вопросы относительно состояния здоровья застрахованного, его профессии, образа жизни и увлечений. Получив письменные ответы на вопросы заявления, страховщик может потребовать проведения медицинского освидетельствования потенциального застрахованного. А поскольку наличие определенных заболеваний является дополнительным фактором риска для страховой компании и не все из них могут быть диагностированы в ходе медицинского освидетельствования, от потенциального застрахованного зачастую требуется согласие предоставить доступ к дополнительной информации относительно состояния его здоровья. Такая информация может быть получена от врачей амбулаторных и стационарных учреждений, лечивших или наблюдавших человека в течение ряда лет до подачи заявления на страхование.
Заявление будет недействительно без подписи страхователя, а также застрахованного, если данные лица не совпадают.
2. Анализ факторов риска. Рассмотрение заявления на страхование предполагает проведение страховщиком целого ряда мероприятий. Основное из них заключается в оценке состояния здоровья потенциального застрахованного и анализе иных факторов риска. Наличие и основательность медицинского освидетельствования в целом зависят от размера страховой суммы. Поскольку расходы, возникающие в связи с проведением данного мероприятия, несет страховщик, их объем должен находиться в разумном соотношении с объемом страховых премий по договору. В связи с этим по договорам со страховой суммой, не превышающей определенного лимита, медицинского освидетельствования не проводится и при расчете взноса исходят из информации, содержащейся в заявлении на страхование.
Помимо состояния здоровья фактором риска может являться и профессия застрахованного, его образ жизни и увлечения. В случае, если страховщик оценит данные аспекты жизни потенциального клиента как факторы риска, страховая премия по договору будет увеличена. Кроме того, могут учитываться так называемые особые условия. К ним относятся воздействие на человека атомной энергии, излучения; риски, связанные с долговременным пребыванием за рубежом, в неблагоприятных климатических условиях, и т. п.
На основании оценки страхового риска страховщик принимает решение относительно принятия или отклонения поданного заявления. Принятие на страхование можно разделить на безусловное и условное. Безусловное принятие имеет место в том случае, если риск финансовых потерь страховщика, связанный с включением нового участника в коллектив застрахованных, не превышает средний по коллективу в целом. Об условном принятии говорят в ситуациях, когда в силу ряда факторов (в основном, вследствие неудовлетворительного с точки зрения страховщика состояния здоровья) страховая компания заключает договор страхования с оговорками. Чаще всего речь идет о взимании дополнительной страховой премии, а также снижении или исключении страхового обеспечения на случай смерти в течение первых лет действия договора.
3. Возможности внесения изменений в договор страхования жизни. Договоры страхования жизни заключаются обычно на несколько лет. За это время жизнь людей может в значительной степени измениться. У одних страхователей может возрасти доход, что даст им возможность получить более весомую страховую защиту. Другие, наоборот, станут испытывать материальные затруднения, что, естественно, отразится на их платежеспособности. Список подобных ситуаций легко продолжить.
Изменения первоначальных условий договора страхования жизни касаются в основном размера страховой суммы, а также режимов внесения страховой премии и выплаты страхового обеспечения. Наибольшее распространение получила модификация договора, предусматривающая увеличение первоначальной страховой суммы. Такая потребность может возникнуть у страхователя, который, например, обзавелся семьей или, перейдя на высокооплачиваемую работу, стремится более полно защитить свои имущественные интересы. Помимо этого договор страхования жизни может быть переведен на иной вид страхования. Зачастую страхователи, имеющие полисы страхования на случай смерти, выражают желание получить страховое обеспечение и в случае дожития. При условии внесения дополнительной страховой премии страховщик может переоформить данный договор в договор смешанного страхования.
Нередки случаи, когда страхователь согласовывает со страховщиком возможность приостановления или полного прекращения уплаты взносов. Такое изменение режима внесения страховой премии обычно связано с возникновением у страхователя финансовых трудностей и неизбежно сказывается на размере страхового обеспечения. Альтернативным способом смягчения бремени уплаты страховой премии можно считать увеличение срока действия договора при фиксированной страховой сумме.
Страхование от несчастных случаев
Понятие страхования от несчастных случаев. Страхование от несчастных случаев и болезней является подотраслью личного страхования и обеспечивает страховую защиту при наступлении неблагоприятных событий, связанных с жизнью, здоровьем, трудоспособностью застрахованных лиц.
Объектами страхования от несчастных случаев являются имущественные интересы, связанные со снижением (временным или постоянным) дохода семьи или дополнительными расходами в связи со смертью застрахованного или утратой трудоспособности в результате несчастного случая.
Под несчастным случаем понимается фактически происшедшее, непредвиденное, непреднамеренное, кратковременное, внезапное, непредотвратимое, непреодолимое событие, в результате которого застрахованному нанесены телесные повреждения (травмы):
• ранения;
• увечья, повлекшие за собой нарушение функций органов;
• разрывы тканей, связок, сухожилий;
• сдавливания, ушибы, повлекшие за собой нарушения функций;
• переломы, вывихи костей, потеря зубов;
• сотрясения мозга средней и тяжелой формы;
• ожоги второй и третьей степени;
• обморожения третьей и четвертой степени;
• острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами (за исключением пищевой токсико-инфекции);
• утопление;
• случайное попадание инородного тела в дыхательные пути;
• переохлаждение (кроме простудных заболеваний);
• последствия нападения животных или насекомых;
• в отдельных вариантах страхования — заболевание клещевым или после прививочным энцефалитом, полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом.
Несчастный случай? Нет — судьба. 64летний житель Барнаула переходил проспект Ленина в центре города и был сбит проезжающим автомобилем «Жигули». После этого инцидента барнаулец с легкими ушибами был доставлен в больницу, из которой сразу же сбежал. Через два часа он вновь переходил проспект Ленина в том же месте и вновь был сбит — автомобилем «Волга». На сей раз пешеход попал в больницу с тяжелейшими травмами.
Страхование от несчастных случаев проводится в добровольной и обязательной формах. В обязательной форме проводится страхование пассажиров, государственных служащих, работников профессий с повышенной степенью риска. Договоры страхования от несчастных случаев могут заключаться в отношении одного застрахованного лица (индивидуальное страхование), группы лип, объединенных по профессиональному признаку, роду занятий (групповое или коллективное страхование).
Условия страхования от несчастных случаев. По добровольному страхованию от несчастных случаев страхователями могут выступать:
• дееспособные физические лица, заключающие договор страхования в свою пользу или в отношении имущественных интересов третьих лиц (застрахованных лиц);
• правоспособные юридические лица, заключающие договор страхования в отношении имущественных интересов третьих лиц — застрахованных лиц. Застрахованными по договору страхования от несчастных случаев могут быть граждане РФ, постоянно проживающие на территории РФ иностранные граждане, лица без гражданства.
В договоре страхования от несчастных случаев могут быть предусмотрены ограничения по составу застрахованных. К числу таких ограничений относятся:
• возрастные — застрахованными могут быть лица не старше 65, 70 лет. В страховании от несчастных случаев выделяется также страхование детей — на страхование принимаются дети в возрасте от 1 до 16 лет;
• по состоянию здоровья — не принимаются на страхование инвалиды первой и второй групп.
Страховыми случаями для страхования лиц в возрасте от 16 до 70 лет признаются следующие события, наступившие в период действия договора:
• получение телесных повреждений в результате несчастного случая;
• временная утрата застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случая сроком более установленного в договоре предела (более 10 дней, 14 дней, 21 дня);
• постоянная утрата застрахованным лицом общей трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая;
• смерть застрахованного лица в период действия договора страхования, в том числе в течение одного года со дня наступления несчастного случая.
В договоре страхования от несчастных случаев возможны различные комбинации вариантов страховой ответственности. Примером могут служить страхование на случай смерти и телесных повреждений, на случай смерти и инвалидности, на случай смерти, временной нетрудоспособности и инвалидности. При комбинировании вариантов страховой ответственности невозможно наличие в одном договоре страхования на случай получения телесных повреждений и на случай временной нетрудоспособности.
Не признаются страховыми событиями случаи, происшедшие вследствие:
• умышленных действий, бездействий или грубой неосторожности страхователя, застрахованного или выгодоприобретателя, прямо или косвенно обусловивших наступление событий, входящих в объем страховой ответственности;
• совершения застрахованным умышленных неправомерных действий или попытки их совершения;
• совершения застрахованным действий, которые находятся в прямой причинной связи с его алкогольным, наркотическим или токсическим опьянением или передачей им управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо не имеющему права на вождение данного транспортного средства;
• покушения на самоубийство застрахованного или самоубийства застрахованного;
• участия застрахованного в полетах на безмоторных летающих аппаратах, моторных планерах, суперлегких летающих аппаратах, в прыжках с парашютом, полетов на летающих аппаратах в качестве пилота либо члена экипажа, участия застрахованного в качестве водителя, пассажира транспортного средства в соревнованиях, тренировочных заездах, предусматривающих движение на максимально возможной скорости;
• иные законные исключения (участие в военных действиях, гражданских волнениях, забастовках; воздействие радиации).
Перечисленные ограничения действуют в обычно применяемых общих условиях страхования от несчастных случаев. В специальных условиях страхования (в отношении спортсменов, военнослужащих и т.п.) часть ограничений может не применяться.
Страховая сумма по страхованию от несчастных случаев устанавливается по соглашению сторон. В качестве базовой используется сумма, подлежащая выплате при наступлении смерти в результате несчастного случая. Расчет сумм страховых выплат при наступлении иных последствий несчастного случая производится исходя из базовой страховой суммы. Страховые взносы исчисляются из размера страховой суммы, тарифной ставки, срока страхования. Тарифные ставки по страхованию от несчастных случаев дифференцируются по профессиональному признаку, возрасту застрахованного.
В частности, по профессиональному признаку могут выделяться следующие группы профессий, по отношению к представителям которых тарифные ставки будут различаться:
• профессии с редкими перемещениями (работники издательств, писатели);
• профессии, связанные с ручным трудом и его контролем при низкой степени риска (техники, чертежники, музыканты, врачи, архитекторы);
• работники ручного труда без использования механических средств (агрономы, слесари, электрики);
• профессии, связанные с физическим трудом и использованием механических средств труда (сварщики, токари, крановщики, монтажники);
• профессии повышенной степени риска (пилоты воздушных средств транспорта; работники, занятые на подземных работах, подводники, пожарные и т. п.).
Страховые взносы по страхованию от несчастных случаев могут уплачиваться единовременно или в рассрочку, наличными деньгами или по безналичному расчету.
По страхованию от несчастных случаев договор может заключаться на любой период (от нескольких дней до года), на время поездки, выполнения какой-либо работы. Возможен многолетний или пожизненный срок действия договора страхования от несчастных случаев.
Время действия страховой защиты может распространяться на 24 часа в сутки, может быть ограничено временем исполнения служебных обязанностей, включая или исключая время в пути домой и к месту исполнения служебных обязанностей.
Договор страхования заключается на основании заявления страхователя, анкеты, заполненной страхователем и необходимой страховщику для оценки степени риска в отношении застрахованного лица.
Порядок осуществления страховых выплат по страхованию от несчастных случаев. В случае смерти застрахованного в результате несчастного случая выплате подлежит страховая сумма. По некоторым видам договоров страховая сумма в случае смерти удваивается. Общий размер страховой выплаты в связи с последствиями несчастного случая (смерть, утрата трудоспособности) ограничивается размером страховой суммы по договору, если по каждому виду ответственности не предусмотрена отдельная страховая сумма.
В соответствии с условиями страхования от несчастных случаев под постоянной утратой трудоспособности понимается установление инвалидности застрахованного лица. Группа инвалидности присваивается медико-социальной экспертной комиссией (МСЭК). Вторая и третья группы инвалидности подразделяются на несколько подгрупп. В частности, существует третья рабочая подгруппа, предусматривающая возможность ведения трудовой деятельности с ограничением перечня допустимых профессий.
При наступлении постоянной утраты трудоспособности выплата производится в установленном в договоре проценте от страховой суммы.
Существуют другие подходы к определению постоянной утраты трудоспособности:
• постоянная утрата общей трудоспособности — это невосполнимая утрата общей трудоспособности, т. е. невозможность занятия любой трудовой деятельностью по причине несчастного случая или болезни. Под определением «постоянная» понимается, что человек пребывает в состоянии нетрудоспособности более некоторого определенного периода, называемого периодом ожидания (обычно 6 месяцев);
• постоянная потеря профессиональной трудоспособности — под этим понимается постоянная и невосполнимая утрата профессиональной трудоспособности, т.е. невозможность занятия своей привычной трудовой деятельностью, которой человек занимался до наступления несчастного случая или болезни. Для определения характера нетрудоспособности также применяется период ожидания;
• постоянная потеря профессиональной трудоспособности или постоянная потеря трудоспособности по любой сходной профессии. Под этим понимается постоянная и невосполнимая утрата профессиональной трудоспособности по своей профессии или любой аналогичной профессиональной деятельности, которой человек может заниматься в силу своего образования, опыта или квалификации. Для определения характера трудоспособности также применяется период ожидания.
В качестве альтернативного подхода при оценке характера нетрудоспособности может применяться система оценки невозможности автономного (независимого) существования человека, под которой понимается оценка возможности выполнения от трех до пяти функций, включаемых в список ежедневной деятельности человека (например, возможность самостоятельного передвижения из одной комнаты в другую без посторонней помощи, самостоятельный прием пищи, одевание и т.п.).
Страховщиком может быть применен другой порядок определения степени утраты застрахованным лицом общей трудоспособности — на основании специальных таблиц, когда утрата или функциональная непригодность органов означает утрату постоянной трудоспособности в определенных процентах (например, рука до плечевого сустава — 70%, кисть руки — 55%, нога до колена — 50% и т.п.). Размер страхового обеспечения соответствует части от страховой суммы в определенном проценте утраты трудоспособности. Если наступила функциональная непригодность или утрата органов, не указанных в таблице, то производится медицинская экспертиза утраты трудоспособности.
При временной утрате трудоспособности в результате несчастного случая застрахованному выплачивается страховое обеспечение в виде пособия за каждый день нетрудоспособности, превышающий установленный договором срок, в размере оговоренного процента от страховой суммы либо в абсолютной сумме. Общая сумма выплат обычно не должна превышать размера страховой суммы.
В качестве дополнительного обеспечения условиями страхования могут быть предусмотрены пособия на пребывание в лечебном учреждении.
Индивидуальное и коллективное страхование от несчастных случаев. Рассмотрим подробнее эти виды страхования.
Индивидуальное страхование от несчастных случаев, как уже отмечалось, можно классифицировать по возрастному признаку. Выделяются виды обычного страхования от несчастных случаев (для застрахованных старше 16 лет) и страхование детей от несчастных случаев. По договорам страхования детей могут быть застрахованы дети в возрасте от 1 года до 16 (18) лет. Страховыми случаями признаются смерть застрахованного, получение телесных повреждений, наступление инвалидности в результате несчастного случая.
Возможны различные комбинации вариантов объема страховой ответственности. Частным случаем страхования детей от несчастных случаев является страхование школьников от несчастных случаев. Застрахованными могут являться учащиеся школ, гимназий, колледжей. Договоры страхования школьников заключаются непосредственно в учебных заведениях, срок страхования — 1 год.
Индивидуальные договоры страхования от несчастных случаев для лиц старше 16 лет могут включать в себя следующие виды:
• от всех несчастных случаев, обеспечивающие страховую защиту на любой период жизни человека вне зависимости от времени наступления несчастного случая (при осуществлении профессиональной деятельности, в свободное от работы время);
• от несчастных случаев в сфере особой деятельности или по особым поводам, обеспечивающие страховую защиту на ограниченный период жизни (при занятиях спортом, на время поездки и т. п.).
Особенно любят страховаться известные люди. Так, в реестре «Ллойда» присутствуют Джин Келли, Мэй Вест, Элизабет Тейлор, Фрэнк Синатра, Эдвард Робинсон, Боб Хоуп, Бинг Кросби, Лоуренс Оливье и многие другие. Например, южноафриканская актриса Керри Уэллис, вынужденная для съемок в фильме «Стартрек» постричься наголо, застраховалась в «Ллойде» от того, что ее волосы после этой процедуры не вырастут.
Есть в реестре и рокидолы. Эрик Клэптон, Фил Коллинз, Боб Дилан, Майкл Джексон, Билли Джоэл, Элтон Джон, Стиви Уандер, Род Стюарт, «Dire Straits», «Duran Duran», «The Beatles», «Erasure», «The Eurythmics», «Genesis», «The Kinks», «Led Zeppelin», «The Police», «Status Quo», «The Rolling Stones», «The Who» — все эти ниспровергатели буржуазной и пуританской морали, оказывается, не пренебрегали этим вполне буржуазным инструментом. Зафиксирована и страховая сумма Брюса Сирингстина: певец оценил свой голос в 3,5 млн. фунтов стерлингов.
Вообще, страхование уникальных человеческих способностей, особенно дающих их владельцу заработок, превращается в повседневную практику. Блендеры виски и эксперты-парфюмеры страхуют свои носы, продовольственные эксперты — вкусовую чувствительность.
Страхование от несчастных случаев широко применяется как вид дополнительной страховой защиты к другим видам страхования — в смешанном страховании жизни, автомобильном страховании и т. п.
Коллективное страхование от несчастных случаев обеспечивает страховую защиту по договору страхования группе или нескольким группам лиц. В коллективном страховании от несчастных случаев страхователем выступает юридическое лицо (работодатель, объединение, ассоциация), застрахованными — физические лица (работники, члены объединений).
Формы коллективного страхования от несчастных случаев следующие:
• страхование от профессиональных несчастных случаев без дороги на работу и с работы обеспечивает защиту на рабочем месте во время производственной деятельности;
• страхование от несчастных случаев с дорожным риском охватывает кроме профессиональной деятельности и дорогу на работу и с работы или прочие профессиональные пути;
• страхование внепрофессиональных несчастных случаев охватывает несчастные случаи, которые могут произойти с застрахованными в свободное от профессиональной деятельности время;
• страхование от несчастных случаев в командировках обеспечивает страховую защиту во время командировок независимо от вида используемого транспортного средства. Страховая защита начинается с момента начала поездки и заканчивается моментом окончания поездки;
• страхование от несчастных случаев спортсменов, охотников или членов иных объединений, ассоциаций, обществ по роду занятий обеспечивает защиту при несчастных случаях, происшедших во время занятий спортом, иных видов деятельности объединений, ассоциаций (возможно, и в свободное время);
• страхование от несчастных случаев летающего и нелетающего персонала авиа-обществ, спортивных летчиков и парашютистов.
Обязательное страхование от несчастных случаев. Обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена обязанность такого страхования (страхователем), со страховщиком (ГК РФ. Ст. 936, п. 1).
Обязательное страхование от несчастных случаев включает в себя государственное страхование, осуществляемое за счет средств государственного бюджета; обязательное страхование, проводимое за счет средств застрахованных; страхование работодателями работников по найму.
К государственному обязательному страхованию от несчастных случаев относится страхование жизни и здоровья государственных служащих, исполняющих профессиональные обязанности в условиях повышенного риска. К видам государственного обязательного страхования следует отнести страхование военнослужащих, сотрудников государственных налоговых инспекций, сотрудников милиции, работников прокуратуры и следователей и других категорий государственных служащих. Страхование проводится на случай смерти или потери трудоспособности в результате телесных повреждений, наступивших при выполнении служебных обязанностей. В законодательных актах, регламентирующих проведение видов обязательного страхования, устанавливается размер страховой суммы и перечень страховых случаев.
Другим видом обязательного страхования выступает обязательное личное страхование пассажиров и экскурсантов, перевозимых воздушным, железнодорожным, внутренним водным и автомобильным транспортом по междугородным и туристическим маршрутам. Страхование пассажиров проводится на случай получения травмы и смерти в результате несчастного случая на транспорте. Страхователями по данному виду страхования являются пассажиры, уплачивающие страховой взнос, который может быть включен в стоимость проездного билета. Максимальный размер страховой суммы лимитируется законодательно.
И последняя разновидность обязательного страхования от несчастных случаев — обязательное страхование работодателями работников по найму от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Страхователем выступает при этом предприятие-работодатель, застрахованными являются работники по найму. Страхование проводится на случай наступления смерти работника, постоянной утраты трудоспособности, временной утраты трудоспособности и дополнительных расходов на медицинскую помощь и лекарства, специальный уход. Организация данного страхования возложена на органы социального страхования.
Медицинское страхование
Немного истории. Медицинское страхование в России начало развиваться с 1890 г., когда в г. Николаеве на заводе «Руссуд» была создана первая больничная касса. Особенно активно медицинское страхование в форме больничных касс стало развиваться с 1912 г., когда третьей Государственной Думой был принят Закон об обязательном медицинском страховании работающих. В 1916 г. существовали 2403 больничные кассы, которые насчитывали 1962 тыс. членов. Больничные кассы были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей.
Больничные кассы выполняли следующие функции:
1) предоставление бесплатной медицинской помощи работающим и членам их семей;
2) выплата Денежного пособия:
- при помещении работника в больницу;
- в случае получения работником инвалидности;
- в случае смерти работника;
- по беременности и родам.
В российской практике для больничных касс было характерно местное самоуправление, а также создание собственных кассовых лечебниц. Больничные кассы аккумулировали значительные денежные средства, за счет которых создавались амбулатории, поликлиники и больницы.
Существовали четыре системы организации врачебной помощи через больничные кассы:
- неограниченного свободного выбора — здесь медицинская помощь могла быть предоставлена застрахованному в любом медицинском учреждении, но за счет средств больничной кассы;
- служащих врачей — в этой системе заключался письменный договор с врачами, предусматривающий права и обязанности врачей; застрахованные не имели свободы выбора врача;
- ограниченно свободного выбора — при данной схеме заключался письменный договор с врачами и больным предоставлялся свободный выбор врача в медицинских учреждениях данной больничной кассы;
- организационно свободного выбора — для данной системы был характерен коллективный договор врачей с больничной кассой и свободный выбор врача больными в медицинских учреждениях данной больничной кассы.
В 1919 г. декретом СНК РСФСР вся лечебная часть бывших больничных касс была передана Народному комиссариату здравоохранения. С этого момента страховая медицина в России не развивалась.
Понятие медицинского страхования. Система страховой медицины восстановлена в России. К одной из основных причин восстановления медицинского страхования в России можно отнести снижение объема и качества медицинских услуг, предоставляемых в бюджетных лечебных учреждениях. Это было связано с уменьшением финансирования, ухудшением материально-технической и лабораторной базы, а также снижением квалификации медицинских работников.
Кроме того, изменению точки зрения на порядок организации медицинского обслуживания в Российской Федерации способствовала неблагоприятная динамика медико-демографических показателей.
Принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» №14991, который изменил действовавший порядок организации и финансирования здравоохранения.
С момента введения в действие данного закона в Российской Федерации стала формироваться система здравоохранения, включающая в себя:
• государственную систему обязательного медицинского страхования;
• государственную и муниципальную системы медицинского обслуживания;
• негосударственные медицинские учреждения;
• частнопрактикующих врачей.
Важная роль в этой системе была отведена медицинскому страхованию. В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, медицинское страхование является совокупностью «видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».
Таким образом, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. 3).
Страховое покрытие. Объем страхового покрытия в медицинском страховании определен Программой медицинского страхования, которая предусматривает перечень услуг, гарантированный застрахованному лицу. В Российской Федерации состав программ медицинского страхования зависит от формы проведения данного вида страхования. Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной. Обязательное и добровольное медицинское страхование имеют одинаковое социальное предназначение — гарантировать предоставление гражданам медицинской помощи посредством страхования. При этом добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх того перечня, который заявлен в программах обязательного медицинского страхования (ОМС).
Обязательное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование реально начало проводиться в России. В настоящее время в соответствии с Законом РФ «Об основах обязательного социального страхования» № 165ФЗ ОМС входит составной частью в систему социальной защиты интересов населения.
Целью обязательного медицинского страхования является аккумулирование страховых взносов и предоставление за счет них всем категориям граждан медицинской помощи гарантированного размера и на законодательно установленных условиях.
Размер предоставляемой помощи определяется программой медицинского страхования. Программы ОМС подразделяются на два вида:
1) базовая программа обязательного медицинского страхования, разрабатываемая Министерством здравоохранения Российской Федерации и утверждаемая Правительством РФ;
2) территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые утверждаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и местными органами исполнительной власти.
Базовая программа гарантирует обеспечение первичной медицинской помощи и включает в себя:
• скорую медицинскую помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного; несчастных случаях; отравлениях; травмах; острых тяжелых заболеваниях; родах;
• профилактику заболеваний, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и на дому;
• неотложную стоматологическую помощь, стоматологическую помощь лицам до 18 лет, студентам, учащимся очных форм обучения, пенсионерам, инвалидам, женщинам, имеющим детей до 3-х лет;
• стационарную помощь больным с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний; травмами; ожогами; отравлениями, представляющими непосредственную угрозу жизни пациента и окружающим; при инфекционных заболеваниях; при беременности, родах и абортах по медицинским показаниям.
Объем медицинских услуг, предоставляемых территориальными программами ОМС, не может быть меньше объема, устанавливаемого базовой программой.
Договор ОМС. В системе обязательного медицинского страхования заключаются следующие виды договоров:
• договор ОМС, который заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО);
• договор на оказание медицинских услуг, который заключается между страховщиком и медицинским учреждением.
Страхователями по ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законодательством заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. Для работающих граждан страхователями являются работодатели: предприятия, организации, учреждения, предприниматели без образования юридического лица. Государственные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления являются страхователями при страховании неработающих граждан.
Страховщиками по ОМС являются страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на осуществление данного вида страхования. В задачи страховых медицинских организаций входят заключение договоров, оплата медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, осуществление контроля объемов, качества и сроков предоставления медицинских услуг. Деятельность страховых медицинских организаций является некоммерческой.
Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС. Каждый застрахованный получает на руки полис ОМС.
Медицинские учреждения, включенные в систему ОМС, должны иметь лицензию на оказание услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, пройти аккредитацию и получить сертификат соответствия установленным профессиональным стандартам.
Финансовые аспекты ОМС. Средства государственной системы ОМС аккумулируются в фондах ОМС. Фонды ОМС являются государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Система фондов ОМС является двухуровневой и включает в себя федеральный и территориальные фонды ОМС. В задачи Федерального фонда ОМС входит организационное и методическое руководство системой ОМС и обеспечение финансовыми ресурсами территориальных и целевых программ ОМС. В задачи территориальных фондов ОМС и их филиалов в муниципальных образованиях входит проведение ОМС в субъектах Российской Федерации.
Средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации. Они не включаются в состав бюджетов всех уровней государственной власти или каких-либо других фондов и не подлежат изъятию.
К наиболее существенным источникам доходов фондов ОМС можно отнести:
• страховые взносы предприятий, учреждений, организаций, иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности;
• ассигнования из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;
• добровольные взносы юридических и физических лиц;
• доходы от использования временно свободных средств;
• средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц по регрессным требованиям.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения определяются законодательно как установленный процент — в настоящее время 3,6% — по отношению к фонду оплаты труда (0,2 % этих средств перечисляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 3,4 % — в территориальные фонды обязательного медицинского страхования).
В дальнейшем собранные средства могут распределяться одним из возможных способов:
1) поступать из фондов ОМС в страховые медицинские организации, а оттуда — в медицинские учреждения. При этом задача контроля качества услуг и проведение взаиморасчетов решается СМО. Финансирование СМО территориальными фондами ОМС осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов в соответствии с числом застрахованных лиц. При недостаточности этих средств для оплаты оказанных медицинских услуг страховая медицинская организация может финансировать разницу либо за счет собственных средств, либо за счет кредитов территориального фонда, подлежащих возврату также из собственных средств СМО;
2) поступать как в СМО, так и в филиалы территориальных фондов ОМС, которые также могут выполнять функции страховщиков по ОМС;
3) поступать только в территориальные фонды и их филиалы, осуществляющие всю организационную деятельность по ОМС; при использовании перечисленных методов финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по ОМС, осуществляется территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями по финансовым нормативам или тарифам. Тарифы устанавливаются на основе соглашения между органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, страховыми медицинскими организациями и профессиональными медицинскими ассоциациями;
4) собранные средства распределяются фондами ОМС между учреждениями здравоохранения по указаниям органов здравоохранения.
Добровольное медицинское страхование. Целью добровольного медицинского страхования является компенсация застрахованным гражданам расходов, связанных с наступлением страхового случая. Указанные расходы могут включать в себя затраты на получение медицинской помощи и потерю дохода, вызванную страховым случаем и его последствиями.
Страхователями по договору ДМС могут являться как юридические лица-работодатели, так и физические лица. При этом юридические лица заключают договоры коллективного ДМС в пользу своих работников и членов их семей. Индивидуальные договоры заключаются отдельными гражданами.
Страховщиками по операциям ДМС являются страховые компании любой организационно-правовой формы, разрешенной законодательством Российской Федерации, имеющие лицензию на проведение данного вида страхования.
Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор ДМС. Каждый застрахованный получает полис ДМС. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами 1й группы; лицами, состоящими на учете в кожно-венерических, туберкулезных, психоневрологических диспансерах; ВИЧ-инфицированными. При заключении договора проводится обязательная диспансеризация потенциального застрахованного.
Требования к медицинским учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС.
Страховое покрытие. Правила проведения добровольного медицинского страхования разрабатываются страховыми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, предоставляемый ему в дальнейшем, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору.
К настоящему моменту сформировались несколько возможных вариантов страхового покрытия в ДМС:
• гарантированное предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении — при этом варианте страхового покрытия страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении;
• гарантированное предоставление медицинских услуг при стационарном лечении — в данном случае страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при стационарном лечении;
• полная страховая ответственность — в данном договоре страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг как при стационарном, так и при амбулаторном лечении.
Конкретный перечень медицинских услуг, организация и оплата которых предусматривается договором страхования, определяется программой ДМС, разрабатываемой каждой медицинской организацией самостоятельно. Программа ДМС является неотъемлемой частью договора страхования и конкретизирует условия страхования, содержащиеся в правилах ДМС.
Можно привести следующие примеры программ ДМС:
1) сетевое обслуживание на базе нескольких медицинских учреждений, из которых застрахованный может выбирать;
2) комплексная программа: амбулаторная помощь, стоматология, скорая помощь, стационарное обслуживание, личный врач, участие в программе диспетчерского пульта для связи с врачом;
3) простая амбулаторная программа;
4) программа получения медицинской помощи через диспетчерский пульт;
5) программа «личный врач»;
6) программа бесплатного обслуживания на определенный срок;
7) программы предоставления физиотерапевтических, оздоровительных, косметических процедур или услуг;
8) санаторно-курортное лечение;
9) мониторинг состояния здоровья.
Исключения и дополнения к страховому покрытию.
Как правило, договором ДМС не покрываются и не оплачиваются страховщиком расходы на медицинские услуги в тех случаях, когда заболевание или травма явились следствием:
• любых преднамеренных действий застрахованного или его небрежности;
• использования методов лечения, не признанных официальными или в медицинских учреждениях, не имеющих лицензии и аккредитации;
• военной службы.
Современной чертой добровольного медицинского страхования является развитие сети разнообразных сервисных услуг, предоставляемых страховой компанией в дополнение к страховому продукту по добровольному медицинскому страхованию.
Обычно в практике ДМС применяются следующие виды сервисных услуг:
• возможность включения в договор ДМС предоставления услуг вспомогательных структур, таких как круглосуточный диспетчерский пульт; сервисная служба ассистанс; медицинская сервисная служба — личные врачи, младший медицинский персонал, система врачей-кураторов;
• предоставление дополнительных сервисных услуг: круглосуточный диспетчерский пульт, врач-куратор, личный врач, младший медицинский персонал, скидки по дисконтным картам, страхование при выезде за границу (ассистанс), отдельные стоматологические услуги в виде бонуса, возможность выезда узких специалистов на дом, медицинские бонусы (салон красоты, реабилитационное лечение);
• возможность изменения ограничений страхового покрытия: изменение лимита ответственности страховщика; вариабельность предельных сроков госпитализации; виды и порядок применения штрафных санкций; включение в объем покрытия неоплачиваемых страховых рисков (например, ведение родов, постановка ВМС, осуществление абортов, лечение пародонтоза, протезирование, лечение нетрадиционными методами, предоставление справок, услуги вакцинации и диспансеризации).
Лимит ответственности. Лимит ответственности страховщика по договору ДМС может определяться следующим образом:
1) установленная договором страховая сумма, в пределах которой оплачиваются медицинские расходы застрахованного;
2) перечень медицинских расходов с установлением лимита ответственности страховщика по каждому виду расходов;
3) закрепленный договором перечень страховых событий, при которых осуществляется оплата медицинских услуг.
Страховой взнос. Величина уплачиваемого взноса зависит от объема и стоимости услуг, предоставляемых по договору ДМС. В свою очередь, стоимость услуг зависит от тарифов на медицинские услуги, которые и предоставляются медицинскими учреждениями по конкретному договору на оказание лечебно-профилактической помощи.
Договор на оказание лечебно-профилактической помощи представляет собой соглашение между страховой компанией и медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным услугу определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы добровольного медицинского страхования. Договор может быть заключен с любым медицинским, оздоровительным учреждением (имеющим соответствующую лицензию на свою деятельность), с установлением платы за конкретные услуги. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) несут экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов предоставления лечебно-профилактических услуг страховщик вправе частично или полностью не оплачивать их стоимость.
Размер страхового взноса корректируется страховщиком также в зависимости от состояния здоровья каждого застрахованного или группы застрахованных (т.е. от вероятности наступления страхового события и длительности необходимого лечения).
Итоговая величина тарифа по договору ДМС может зависеть, кроме того, от степени участия страхователя в покрытии медицинских расходов и от лимита ответственности страховщика по договору.
Оплата страховщиком услуг медицинских учреждений по договору ДМС. Оплата услуг ЛПУ по договору ДМС может осуществляться как единовременно, так и в рассрочку.
Существует несколько способов оплаты услуг по договору ДМС:
• оплата счета, выставленного медицинским учреждением, — при данной схеме ЛПУ могут выставлять страховой компании счета за определенные промежутки времени по группам клиентов;
• оплата счета, выставленного клиентом, — в этом случае страховая компания либо оплачивает счет, либо компенсирует клиенту расходы на лечение;
• оплата по смете расходов — проводится в случае предоставления застрахованным лицам медицинских услуг в собственных медицинских учреждениях страховой компании;
• предварительная оплата медицинских услуг (до наступления страхового случая) — как правило, производится в случаях выезда клиента на лечение за границу или получении им помощи в медицинском учреждении, не являющемся партнером данного страховщика;
• оплата страховщиком в течение календарного года всех полученных застрахованным лицом медицинских услуг с последующей доплатой клиентом перерасхода аккумулированных взносов (такие условия обычно предлагаются по договорам коллективного ДМС).
Страховые выплаты клиентам по договору ДМС. Страховые выплаты по договору ДМС могут производиться несколькими способами:
• в виде суммы, указанной в счете медицинского учреждения;
• в виде ренты или аннуитета (например, в случае потери трудоспособности на длительный период времени);
• единовременно (т.е. по принципу «первого диагноза», аналогичному системе страхования «по первому риску», когда ответственность компании в отношении застрахованного лица прекращается с момента произведения страховой выплаты);
• за каждый день лечения или пребывания в больнице (оплата может производиться в процентах от страховой суммы или по твердо установленным размерам).
Как сдвинуть с места бетонную плиту размером 50 метров в высоту, 100 метров в длину и весом 202 тонны, не применяя никаких механизмов и приспособлений?
Статью подготовила ведущий эксперт-экономист по бюджетированию Ошуркова Тамара Георгиевна. 
