В силу ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, производится в соответствии с порядком организации и осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФОМС. Такой Порядок утвержден Приказом ФФОМС N 230 (далее - Порядок контроля).
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Объектами контроля являются организация и оказание медицинской помощи по ОМС. При этом субъектами контроля являются ТФОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на занятие медицинской деятельностью и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Согласно п. 5 Порядка контроля к целям контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относятся:
- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС;
- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля, принятие мер уполномоченными органами;
- проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
- оптимизация расходов на оплату медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в части ОМС.
В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Рассмотрим указанные направления подробнее.
Медико-экономический контроль. В ходе осуществления данного вида контроля проверяющие устанавливают соответствие сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.
В ходе осуществления данного мероприятия проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
- территориальной программе ОМС;
- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способов оплаты медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.
Согласно п. 13 Порядка контроля медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
1) целевой медико-экономической экспертизы, которая проводится:
- в случае повторного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
- при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
- в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
2) плановой медико-экономической экспертизы. При ее проведении оцениваются:
- характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в объеме, сроках, качестве и на условиях, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
- частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Экспертиза качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядку оказания, стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
1) целевой экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится в течение месяца после представления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в пп. "д" п. 25 Порядка контроля. При этом указанный срок может быть продлен до шести месяцев. В силу п. 25 Порядка контроля целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится:
- в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- при летальных исходах при оказании медицинской помощи;
- в случае внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- при первичном получении инвалидности лицами трудоспособного возраста и детьми;
- в случае повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
- при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднего сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
2) плановой экспертизы качества медицинской помощи. Указанная экспертиза проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Примечание. Плановая экспертиза качества медицинской помощи в сфере ОМС проводится в каждой медицинской организации не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:
а) методом случайной выборки, которая проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленных территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность застрахованных лиц медицинской помощью;
б) по тематически однородной совокупности случаев. Указанная экспертиза проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одинаковых условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
- больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного получения инвалидности лицами трудоспособного возраста и детьми, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
- результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Результаты контроля оформляются актом, который в течение пяти рабочих дней передается в медицинскую организацию. Согласно п. 57 Порядка контроля в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации (ТФОМС), на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписи получателя. При отправке акта по почте этот документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.
Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажения.
Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.
При согласии медицинской организации с актом и мерами, принимаемыми в отношении медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, а один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию (ТФОМС). При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.
В соответствии с ч. 10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются основанием для принятия мер, предусмотренных ст. 41 указанного Закона.
На основании ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату страховой медицинской организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.
Результатами контроля, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих уплате, страховой медицинской организации. Рекомендуемый Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также для уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации приведен в Приложении к Письму ФФОМС N 9939/30-и;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при ее оказании).
Согласно п. 68 Порядка контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.
Сумма, не подлежащая уплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату страховой медицинской организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Примечание. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.
За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа от оплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи (Приложение 8 к Порядку контроля) на основании предписания, содержащего (п. 69 Порядка контроля):
- заголовочную часть (номер и дату предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);
- содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере ОМС, номера и даты актов контроля);
- предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи (нарушения при ее оказании), размер и срок уплаты штрафа);
- заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в ее оплате или уменьшения оплаты к медицинской организации применяется одно основание, являющееся наиболее существенным, влекущее больший размер неоплаты (или отказ в оплате). Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождают ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ (ч. 3 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ).
В силу ч. 1 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение последней при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС.
Примечание. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС.
Медицинская организация обязана представить в ТФОМС:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
ТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются его решением.
ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию, направившую претензию в ТФОМС. Решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (п. 75 Порядка контроля). Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев производится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Статью подготовила доцент кафедры социально-гуманитарных дисциплин Волгушева Алла Александровна. 
