Медицинский допуск к спортивным занятиям и соревнованиям и регулярный медицинский контроль за лицами, занимающимися физической культурой и спортом, являются обязательными. Медицинский контроль осуществляется лечебным профилактическим учреждениями системы здравоохранения и специализированной врачебно-физкультурной службы (врачебно-физкультурные диспансеры и кабинеты врачебного контроля) по территориальному и производственному принципу, а за физическим воспитанием детей раннего и дошкольного возраста - врачами детских поликлиник и консультаций, школьников - школьными врачами. Включает медицинское обследование, медико-педагогические наблюдения, санитарно-гигиенического надзор за местами и условиями проведения тренировок и соревнований, санитарно-просветительную и воспитательную работу. Объем и содержание медицинского обследования определяются контингентом занимающихся (их спортивной квалификацией, возрастом, полом), а также характером занятий (оздоровительная направленность, спортивное совершенствование и т. д.).
Медицинское обследование лиц, занимающихся физической культурой, проводят не реже одного раза в год, а спортсменов - двух-трех раз в год. Цель первичного обследования - определение состояния здоровья и физического развития каждого обследуемого, на основании чего решается вопрос о допуске его к занятиям, даются рекомендации по режиму и методике занятий или спортивной тренировки. Обследование включает общий и спортивный анамнез, основные антропометрические измерения, определение частоты и ритма сердечных сокращений, уровня АД, общие анализы мочи и крови, простые функциональные пробы. При необходимости проводят дополнительные исследования с участием специалистов различных профилей (офтальмолога, хирурга, оториноларинголога и др.).
По результатам обследования учащихся (школ, техникумов, вузов) распределяют на три медицинские группы: основную (без отклонений в здоровье при достаточной физической подготовленности), подготовительную (с незначительными отклонениями в здоровье и недостаточной физической подготовленностью) и специальную (лица с заболеваниями, требующими индивидуальных занятий или лечебной физкультуры). Учащимся, отнесенным к основной группе, разрешаются занятия по учебной программе в полном объеме, подготовка и сдача нормативов комплекса ГТО, дополнительные занятия в спортивных секциях, участие в соревнованиях. Повторные обследования проводятся обычно через год. Они позволяют установить влияние на организм спортивных занятий или тренировок и по объективным показателям сделать обоснованный вывод, насколько эти занятия велись правильно.
По данным обследований могут вноситься необходимые изменения в последующие занятия или тренировки, перестраиваться их режим, увеличиваться или уменьшаться нагрузка и др. Медицинские обследования лиц, имеющих отклонения в состоянии здоровья и занимающихся физической культурой, осуществляются чаще (3-4 раза в год). Обследование учащихся детско-юношеских спортивных школ, а также спортсменов-разрядников (членов сборных команд р-на, города, области, республики) проводится во врачебно-физкультурных диспансерах. При врачебном обследовании лиц среднего и старшего возраста, занимающихся в группах здоровья, оздоровительным бегом и сдающих нормативы комплекса ГТО V ступени, применяются дополнительные методы обследования (ЭКГ, функциональные пробы и др.), позволяющие определить функциональное состояние организма и степень возрастных изменений.
Обследование по углубленной методике осуществляется с участием врачей-специалистов разного профиля (терапевта, хирурга, офтальмолога, невропатолога, оториноларинголога и др.), использованием комплекса инструментальных методов функциональной диагностики, проведением клинико-биохимических анализов, специальных функциональных проб.
Врачебно-педагогические наблюдения проводятся совместно врачом и тренером (преподавателем) во время тренировки или соревнования с целью уточнения состояния спортсмена, определения воздействия на него используемых нагрузок и уровня специальной тренированности. Они включают ознакомление с организацией и методикой занятий, наблюдение за состоянием спортсмена, определение простейших функциональных показателей до, во время, после занятий и на этапах восстановления. С учетом результатов врачебно-педагогических наблюдений производится индивидуальное планирование занятий и определяются характер, объем и интенсивность физических нагрузок.
Медицинское обеспечение соревнований обязательно (в видах спорта, характеризующихся большими нагрузками и риском травматизма, обязательно присутствие врача). Включает проверку медицинской документации и допусков участников к соревнованию; наблюдение за участниками и выборочное их обследование; оказание первой медпомощи при травмах, заболеваниях; направление (при необходимости) пострадавших в лечебные учреждения; проверку санитарно-гигиенического состояния мест тренировок и соревнований, инвентаря и оборудования, размещения и питания участников; профилактику травм и заболеваний.
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
В последние годы вопросы контроля качества медицинской помощи являются наиболее острыми для российского здравоохранения. В числе основных причин повышения их актуальности можно указать три обстоятельства. Первое заключается в появлении медицинских учреждений негосударственных форм собственности. По отношению к ним старая система контроля стала неэффективной. Второе: проводимые в отечественном здравоохранении реформы были направлены, прежде всего, на экономические аспекты. Отрасль в целом и каждое ЛПУ в отдельности заняты не только поиском дополнительного финансирования, но и путей снижения издержек на оказание медицинской помощи, что, в свою очередь, может неблагоприятно сказаться на качестве медицинской помощи. Третье обстоятельство заключается в неотработанности правовой базы контроля качества медицинской помощи.
Здесь можно выделить два аспекта:
• в нормативных документах не дается универсальное, всеобъемлющее определение понятию «качество медицинской помощи», что не позволяет в должной мере использовать положения Закона «О медицинском страховании...», других подзаконных актов;
• последние годы характеризуются появлением значительного числа субъектов, в задачи которых отнесен контроль качества медицинской помощи. При этом недостаточно четко определено разделение полномочий между ними, что ведет к неоправданному дублированию их функций.
В общефилософском плане под качеством понимается совокупность характеристик объекта, отличающих его от других объектов.
В общебытовом плане под качеством чаще всего подразумевают степень превосходства потребительских свойств одного объекта по сравнению с другим (например, разные поколения компьютеров). При этом чаще употребляются термины «уровень качества», «более качественный» и т.д.
В литературе встречается множество формулировок понятия «качество медицинской помощи». Это связано с тем, что качество медицинской помощи является сложной, многокомпонентной категорией. В большинстве развитых стран используется формулировка Всемирной Организации здравоохранения: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также получен-ные результаты».
Исходя из этой формулировки, качество медицинской помощи можно определить как оценку медицинской деятельности по отношению к больному с 4-х позиций:
1. доступности медицинской помощи;
2. безопасности медицинской помощи;
3. оптимальности медицинской помощи;
4. удовлетворенности пациента.
Как отмечалось, качество медицинской помощи является многокомпонентной категорией.
Принято выделять 3 компонента качества медицинской помощи и соответственно три подхода к обеспечению и оценке качества:
• структурное качество (структурный подход);
• качество технологии (процессуальный подход);
• качество результата (результативный подход).
Структурное качество - это компонент качества медицинской помощи, описывающий условия ее оказания. В понятие «условия» включаются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, рациональность использования оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение в медицинском учреждении, наличие и пополнение расходных материалов и т.д. Структурное качество может определяться как по отношению к медицинскому учреждению в целом, с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями (в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня), так и к каждому меди-цинскому работнику в отдельности. В последнем случае оценивается его профессиональные качества, т.е. сумма умений, знаний, навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций.
Качество технологии - это компонент медицинской помощи, описывающий насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален.
Важный принцип, лежащей в основе процессуального подхода к системе обеспечения качества — это создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи.
Качество результата - это компонент качества медицинской помощи, описывающий отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимым (планируемыми).
В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать:
• динамику состояния здоровья конкретного пациента;
• результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;
• состояние здоровья населения территории.
Основными нормативными документами при проведении контроля качества являются:
• Закон РФ №2300-1 «О защите прав потребителей».
• Закон РФ 93-1 «О стандартизации».
• Закон РФ №5151-1 «О сертификации продукции и услуг».
• Приказ М3 РФ №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».
• Приказ М3 РФ и Федерального Фонда ОМС № 303/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».
• Другие законодательные акты и приказы М3 РФ.
Система обеспечения качества медицинской помощи состоит из 3-х элементов. К ним относятся:
1. участники контроля (т.е. те, кто должен осуществлять контроль);
2. средства (с помощью чего осуществляется контроль);
3. механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).
Законодательная база к числу участников контроля качества медицинской помощи относит:
1. медицинские учреждения;
2. общественные объединения потребителей;
3. органы управления здравоохранением;
4. лицензирующие органы;
5. страховые медицинские организации;
6. профессиональные медицинские ассоциации;
7. фонды обязательного медицинского страхования;
8. государственные медицинские образовательные учреждения; медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов;
9) страхователи;
10. Госстандарт России и его территориальные органы;
11. Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы;
12. органы государственной санитарно-эпидемиологической службы;
13. органы государственного пожарного надзора;
14. государственная инспекция по охране труда;
15. комитеты по управлению государственным имуществом;
16. исполнительные органы фонда социального страхования.
Нормативная база делит всех перечисленных участников контроля на 2 звена. Принято выделять ведомственное и вневедомственное звенья качества медицинской помощи. При этом к ведомственному звену относятся медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, к вневедомственному — все остальные.
В ведомственном звене (на уровне ЛПУ) контроль качества медицинской помощи является функцией:
• заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы);
• заместителей руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);
• клинико-экспертных комиссий учреждения в целом (третья ступень экспертизы).
На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:
• клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уровней;
• главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней.
В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.
Участниками ведомственного звена осуществляется контроль всех компонентов качества медицинской помощи, что следует из содержания задач этого звена.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи призвана осуществлять:
1. оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т.е. контроль структурного качества помощи, оказываемой медицинским учреждениям в целом);
2. оценку профессиональных качества медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;
3. экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (т.е. контроль технологического компонента качества медицинской помощи);
4. выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;
5. подготовку рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
6. изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
7. расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
8. выбор наиболее рациональных и управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений.
Контроль медицинской деятельности
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями.
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:
1) проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья;
2) осуществления лицензирования медицинской деятельности;
3) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
4) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
5) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
6) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;
7) проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами и организациями, указанными в части 1 статьи 89 и в статье 90 настоящего Федерального закона.
Порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается Правительством Российской Федерации.
Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 3, 5 и 6 части 2 статьи 88 Федерального закона.
Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.
Организация медицинского контроля
Медицинский контроль за условиями жизнедеятельности личного состава – это деятельность должностных лиц медицинской службы по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений санитарного законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно - эпидемиологического благополучия личного состава в целях охраны его здоровья и среды обитания.
Медицинский контроль за условиями жизнедеятельности личного состава соединения организует начальник медицинской службы бригады, осуществляют специалисты санитарно-эпидемиологического взвода медицинской роты, начальники медицинской службы воинских подразделений, врачи и средний медицинский персонал воинских подразделений.
Должностные лица, специалисты и персонал, осуществляющие медицинский контроль за условиями жизнедеятельности личного состава, при исполнении своих служебных обязанностей имеют право:
• вносить на рассмотрение командования и главных государственных санитарных врачей предложения по вопросам соблюдения санитарного законодательства РФ, устранения выявленных санитарных правонарушений, проведения необходимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, сохранения и укрепления здоровья личного состава, охраны окружающей природной среды, улучшения условий военной службы и быта, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия личного состава бригады;
• проводить в бригаде санитарно-эпидемиологические расследования (обследования);
• проводить в бригаде отбор для исследований проб и образцов воздуха, воды, почвы, продукции, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов;
• проверять санитарное состояние транспортных средств и перевозимых ими грузов, в том числе продовольственного сырья и пищевых продуктов, в целях установления соответствия транспортных средств и перевозимых ими грузов санитарным правилам;
• проводить измерения факторов среды обитания в воинских подразделениях для установления соответствия таких факторов санитарным правилам;
• составлять протоколы о нарушениях санитарного законодательства и направлять их установленным порядком на рассмотрение должностному лицу, полномочному рассматривать материалы и дела о таких нарушениях;
• в установленном порядке посещать объекты в воинских подразделениях в целях проверки выполнения санитарного законодательства РФ, других нормативных правовых актов по вопросам обеспечения санитарно - эпидемиологического благополучия личного состава, соблюдения действующих санитарных правил, проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;
• требовать временного отстранения от работы на объектах Минобороны России лиц, являющихся носителями инфекционных болезней и могущих быть источником их распространения в связи с особенностями выполняемой работы или производства, в котором они заняты;
• при угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для личного состава и гражданского персонала воинских частей, принимать в пределах своих полномочий решения:
- о госпитализации для обследования или об изоляции больных инфекционными заболеваниями, представляющих опасность для окружающих, и лиц с подозрением на такие заболевания в соответствии с существующим порядком оказания медицинской помощи и лечения;
- о проведении обязательного медицинского осмотра, лабораторного обследования, медицинского наблюдения (изоляции, госпитализации) лиц, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в соответствии с существующим порядком;
- о проведении дезинфекции, дезинсекции и дератизации на объектах Минобороны России в очагах инфекционных заболеваний, а также в помещениях и на территории, где сохраняются условия для возникновения и распространения инфекционных заболеваний.
Должностные лица, специалисты и персонал, осуществляющие медицинский контроль, обязаны:
• своевременно и в полной мере осуществлять права по предупреждению, обнаружению и пресечению нарушений санитарного законодательства, обеспечению санитарного благополучия личного состава бригады;
• устанавливать причины и выявлять условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в воинских частях;
• проводить работу по гигиеническому воспитанию личного состава, участвовать в гигиенической подготовке военнослужащих и гражданского персонала объектов бригады, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.
За нарушения санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность. Порядок привлечения к ответственности определен дисциплинарным уставом Вооруженных Сил РФ и Кодексом об административных правонарушениях.
Согласно Руководству по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время, начальник медицинской службы соединения обязан:
• планировать и организовывать проведение медицинского контроля за жизнедеятельностью личного состава, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, осуществлять контроль за выполнением санитарно-гигиенических требований в подразделениях бригады;
• организовывать контроль за полноценностью питания, в т.ч. диетического, лечебно-профилактического, дополнительного, за санитарным состоянием столовых, транспорта для подвоза продовольствия и др. объектов продовольственной службы;
• обеспечить проведение санитарно-гигиенического контроля за содержанием территории подразделений бригады;
• осуществлять контроль за доброкачественностью воды и санитарным состоянием объектов водоснабжения;
• организовать контроль за регулярностью и качеством банно-прачечного обслуживания личного состава, за санитарным состоянием банно-прачечного предприятия, качеством стирки обмундирования, спецодежды и белья;
• организовать проведение мероприятий по дезинфекции, дезинсекции и дератизации в частях;
• постоянно изучать причины заболеваемости и травматизма среди личного состава бригады, еженедельно и ежемесячно разрабатывать и представлять командиру соединения и старшему начальнику медицинской службы доклады согласно ДМ-4, предложения по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих;
• систематически анализировать работу сэв.
Согласно приказу Министра обороны РФ № 369 начальник медицинской службы бригады в пределах своей компетенции:
• разрабатывает предложения по санитарно-эпидемиологическим вопросам в планы командования и служб обеспечения и участвует в их реализации;
• организует контроль за проведением мероприятий по санитарной охране личного состава бригады от заноса и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний;
• осуществляет учет инфекционных, паразитарных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений личного состава бригады, изучает состояние здоровья, анализирует, оценивает и прогнозирует изменения состояния здоровья личного состава.
Начальник медицинской службы бригады руководит деятельностью в осуществлении медицинского контроля за условиями жизнедеятельности и проведении противоэпидемических мероприятий.
Начальник медицинской службы бригады (соединения) в соответствии с директивой начальника ГВМУ МО РФ № ДМ-4 представляет командиру бригады (соединения) внеочередные донесения:
• о неудовлетворительной оценке санитарного состояния объектов размещения, водоснабжения, питания, банно-прачечного обслуживания, канализации и военного труда, а также авариях на объектах жизнеобеспечения личного состава;
• о вспышках инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, отравлений, их динамике и проводимых при этом санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятиях;
• о каждом случае выявления заболевших чумой, холерой, брюшным тифом, паратифами, дифтерией, менингитом, туберкулезом, малярией, а также болезнями, несвойственными для данной местности, которые могут ухудшить эпидемическое состояние полка;
• о случаях выявления педикулеза;
• о выявлении у военнослужащих необычной реакции (осложнение, шок, смерть) на применение медицинских иммунобиологических препаратов (вакцин, анатоксинов, сывороток, иммуноглобулинов);
• о травмах, связанных с трудопотерями, в т.ч. причинами которых, предположительно, явились нарушения уставных правил взаимоотношений между военнослужащими;
• о выявлении военнослужащих с дефицитом массы тела;
• о случаях тяжелого состояния больных, находящихся на лечении в медицинской роте, с указанием необходимой помощи;
• о каждом случае смерти (гибели) военнослужащих, обстоятельствах и причинах смерти, грубых дефектах в оказании медицинской помощи.
В еженедельных докладах начальник медицинской службы бригады представляет следующие сведения:
• о количестве выявленных инфекционных больных по основным нозологическим формам с указанием наиболее пораженных воинских подразделений, их подчиненности;
• о наличии эпидемической заболеваемости и возникновении чрезвычайных санитарно-гигиенических ситуаций среди местного населения на территории дислокации воинских подразделений;
• о ходе проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае возникновения очагов инфекционных заболеваний (чума, холера, брюшной тиф, паратиф, дифтерия, менингит, туберкулез, малярия, а также болезней, несвойственных для данной местности);
• о недостатках в своевременности, полноте представления на медицинские осмотры и лабораторные исследования лиц декретированной группы (работники питания и водоснабжения), наряда по столовой и военнослужащих, заступающих в караул (боевое дежурство);
• о недостатках в санитарном состоянии караульных помещений (мест боевого дежурства), организации размещения, питания и водоснабжения лиц, находящихся в карауле (на боевом дежурстве) и в отрыве от мест постоянной дислокации;
• о результатах телесных осмотров личного состава, выявленных случаях травм с подозрением на нарушение правил уставных взаимоотношений между военнослужащими;
• о нарушениях полноты и своевременности помывки личного состава в бане, смены нательного и постельного белья военнослужащим;
• о выявленных военнослужащих с признаками нарушенной адаптации к условиям военной службы, склонных к алкоголизму, наркомании (токсикомании), с неадекватным поведением;
• о результатах медицинского обследования прибывшего молодого пополнения и проведении в отношении него профилактических мероприятий;
• о воинских подразделениях (в военных городках), в которых температура воздуха в спальных помещениях казарм и общежитий для военнослужащих ниже 180С; имели место аварии на тепловых, водопроводных и канализационных сетях; питьевая вода не соответствует санитарным правилам и нормам по микробиологическим, паразитологическим и химическим показателям; санитарное состояние столовых оценивается «неудовлетворительно», приостановлена эксплуатация воинских столовых; военнослужащие поражены педикулезом с указанием причин и мер, принимаемых командованием;
• о количестве военнослужащих, у которых впервые выявлено нарушение статуса питания;
• о количестве военнослужащих, находящихся на стационарном лечении, и числе летальных исходов в лечебных учреждениях с указанием фамилий и диагнозов тяжелобольных, а также необходимой помощи в их лечении;
• о нуждах медицинской службы.
В ежемесячных докладах начальник медицинской службы бригады представляет начальнику медицинской службы объединения результаты работы по охране здоровья личного состава, в т.ч.: по размещению личного состава и организации повседневного порядка; по организации питания и водоснабжения; по банно-прачечному обслуживанию; анализ заболеваемости, госпитализации и трудопотерь личного состава; результаты медицинского обследования и профилактических мероприятий; показатели противоэпидемической работы.
В ежемесячных докладах начальник медицинской службы бригады представляет командиру и вышестоящему начальнику медицинской службы результаты анализа работы по охране здоровья личного состава, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и заболеваемости личного состава соединения. В частности, докладываются выявленные недостатки по размещению личного состава и организации повседневного порядка; организации питания и водоснабжения; банно-прачечному обслуживанию; принятым мерам административного воздействия; анализ заболеваемости, госпитализации трудопотерь личного состава; результаты медицинского обследования и профилактических мероприятий в период приема молодого пополнения; показатели санитарно-противоэпидемической работы; предложения командованию.
Ежемесячно начальник медицинской службы соединения согласно приказу Министра обороны РФ № 466 докладывает на служебном совещании о состоянии охраны здоровья личного состава и его санитарно-эпидемиологическом благополучии.
Контроль безопасности медицинской деятельности
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности обязана проводить каждая медицинская организация, независимо от формы собственности. Он направлен, прежде всего, на обеспечение прав пациентов, на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи, согласно установленным порядкам и стандартам.
Как следует из п. 21 ст.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Требования по организации внутреннего контроля содержаться в законодательстве о лицензировании, а также в отдельных положениях законодательства об основах охраны здоровья граждан. При этом, сами по себе работы по внутреннему контролю не требует получения лицензии, поскольку внутренний контроль не назван в числе лицензируемых видов деятельности (см. Постановление ФАС Волго-Вятского округа по делу № А82-2524).
Наличие внутреннего контроля – одно из обязательных лицензионных требований. Наличие и соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются лицензионными требованиями, предъявляемыми, как к соискателю лицензии, так и к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности (пп. 4, 5, 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утв. Постановлением Правительства РФ № 291).
Кроме того, правовые основания для организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности содержаться в ст. 87 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ. Согласно данной норме внутренний контроль проводится наряду с государственным и ведомственным.
К сожалению, на уровне федеральных законов регламент проведения внутреннего контроля не разработан. Согласно ст. 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ порядок проведения процедур внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации самостоятельно.
На уровне подзаконных нормативных актов общие положения о внутреннем контроле разработаны для организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения.
Приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 820 утверждены Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.
Приказом Минздрава Московской области № 134 утверждены Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области.
По нашему мнению, данные нормативные акты могут служить ориентиром для частных клиник, и использоваться для более качественной подготовки внутренних регламентов по контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
Предмет внутреннего контроля вытекает из его наименования – это качество и безопасность медицинской деятельности.
В части качества медицинской деятельности контролю и оценке подлежит: конкретный случай оказания медицинской помощи, совокупность случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента.
В части безопасности медицинской деятельности контролю и оценке подлежат: условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.
Для государственных и муниципальных клиник рекомендуемая периодичность проведения внутреннего контроля качества – не реже, чем 1 раз в месяц.
Уровни, формы, методы, объемы внутреннего контроля в частных клиниках разрабатываются и устанавливаются на усмотрение руководителя с учетом структуры, мощности клиники, объемов оказываемой медицинской помощи. Государственные и муниципальные клиники руководствуются регламентами, утвержденными на уровне субъекта федерации.
Опираясь на регламенты в отношении государственных и муниципальных клиник, можно сказать, что внутренний контроль, как правило, проводится на нескольких уровнях: руководителем медицинской организации, его заместителями, руководителями структурных подразделений; врачебной комиссией; иными работниками и (или) комиссиями, а также специальными структурными подразделениями медицинской организации.
Для регламентации процесса внутреннего контроля с учетом структуры, штатного расписания и специфики работы разрабатывается специальный порядок.
Частными клиниками порядок разрабатывается в произвольной форме и может включать такие положения как:
• перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению контроля качества;
• уровни проведения контроля качества;
• сроки и последовательность осуществления контроля качества;
• объемы и периодичность проведения контроля качества;
• случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества, в том числе в обязательном порядке;
• порядок регистрации результатов контроля качества;
• порядок проведения анализа результатов контроля качества, мониторинга показателей качества медицинской помощи;
• принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.
Отдельно может регламентироваться внутренний контроль медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.
Кроме того, частные клиники могут самостоятельно разработать и утвердить перечень случаев оказания медицинской помощи, подлежащих обязательному контролю качества.
Повторимся, государственные и муниципальные клиники при подготовке порядка руководствуются регламентами, утвержденными на уровне субъекта Федерации.
По результатам проверки каждого случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты медицинской помощи, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, а также итоговое заключение о качестве медицинской помощи в каждом конкретном проверенном случае оказания медицинской помощи.
Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению выявленных нарушений.
При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи.
Таким образом, к числу основных внутренних документов, регламентирующих процедуру внутреннего контроля можно отнести:
• Приказ руководителя об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
• Порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденный руководителем организации;
• Приказ руководителя о назначении лиц, ответственных за внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности;
• Приказ об утверждении формы Журнала контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
• Журнал контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
• Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
• Карта соблюдения безопасных условий труда.
Объем внутреннего контроля также может утверждаться Приказом руководителя.
Организацией могут быть разработаны и утверждены формы других внутренних документов.
Выполнение функций, связанных с внутренним контролем должно быть зафиксировано и подробно описано в должностной инструкции каждого работника, участвующего в его процедурах.
Медицинская организация обеспечивает прохождение ответственными работниками тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.
Основная ответственность за внутренний контроль, как правило, возлагается на одного из заместителей руководителя. Данный работник в случае проверок наравне с руководителем несет административную ответственность за организацию и проведение внутреннего контроля качества медицинской деятельности.
Верховный суд РФ в Постановлении по Делу № 31-АД14-9 рассмотрел обоснованность привлечения к административной ответственности врача – специалиста медицинской организации государственной системы здравоохранения. По результатам рассмотрения суд пришел к следующему выводу: «…материалы дела не содержат данных, свидетельствующих о том, что Смирнова А.В. являлась лицом, ответственным за проведение контроля качества медицинской помощи, назначенным соответствующим приказом руководителя, и выполняла в связи с этим определенные функции… Смирнова А.В. не относится к числу субъектов, ответственных за проведение контроля качества медицинской помощи».
Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и порядок его проведения является предметом проверок со стороны государственных органов.
Отсутствие в организации внутреннего контроля, нарушение порядка его проведения влечет за собой:
• административную ответственность по ст. 14.1 КоАП РФ, ст. 19.20 КоАП РФ за осуществление деятельности с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией);
• приостановление действия лицензии, аннулирование лицензии на основании ст. 20 Федерального закона № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Рассмотрим примеры из судебной практики.
ФАС Восточно – Сибирского округа № А33-11226 в Постановлении рассмотрел обоснованность привлечения медицинской организации к административной ответственности по ст. 14.1 КоАП РФ за отсутствие внутреннего контроля качества. По результатам рассмотрения суд пришел к следующему выводу: «Как установлено судами и подтверждается материалами дела, на момент проведения проверки в нарушение вышеизложенных лицензионных требований внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности не осуществлялся.
На основании изложенного нарушения, выявленные административным органом в ходе проверки, подпадают под признаки грубых нарушений лицензионных требований, образующих состав административного правонарушения, предусмотренного ч.4 ст. 14.1 КоАП Российской Федерации».
Аналогичные выводы сделаны судами по другим Федеральным округам.
ФАС Западно – Сибирского округа в Постановлении по Делу по делу № А75-16079: «…в нарушение требований ст. 90 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», отсутствует приказ «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в учреждении»».
Постановление ФАС Уральского округа в Постановлении № Ф09-7712: «В ходе проверки выявлено нарушение требований, установленных подп. «б» подп.5 Положения о лицензировании, а именно: не соблюдается установленный директором общества порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Перечисленные выше нарушения относятся к числу грубых нарушений лицензионных требований, факт их совершения документально подтвержден и не оспаривается обществом. В связи с этим судами верно установлено наличие в действиях общества события административных правонарушения, предусмотренного ч.4 ст.14.1 Кодекса».
Постановление ФАС Центрального округа в Постановлении № Ф10-546: «Как установлено судом на основании собранных по делу об административном правонарушении доказательств, на момент проведения проверки в нарушение вышеизложенных лицензионных требований внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности не осуществлялся, документов подтверждающих обратное Обществом не представлено арбитражные суды пришли к обоснованному выводу о привлечении… к административной ответственности, предусмотренной ч. 4 ст.14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях».
Таким образом, внутренний контроль обязателен для каждой медицинской организации.
Он осуществляется в определенном порядке, ответственным за его проведение лицами, которые назначаются руководителем организации.
Контроль оказания медицинской помощи
Контроль качества медицинской помощи представляет собой деятельность надзорных органов и администрации медучреждения по оценке и проверке соответствия оказанной по факту медпомощи установленным медицинским стандартам.
Контроль качества медицинской помощи – это одна из сфер деятельности надзорных органов в сфере здравоохранения. В ходе контроля проверке подлежит соответствие медпомощи установленным нормативам, а также утвержденным показателям.
Выделяют разные уровни контроля качества медицинской помощи: государственный, ведомственный и внутренний.
Деятельность надзорных органов регулируется целым комплексом правовых норм:
1. ФЗ «Об охране здоровья граждан».
2. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
3. Порядком проведения проверок, который установлен приказом ФФОМС № 230.
4. Положением, в соответствии с которым организуется государственный уровень контроля (постановление Правительства РФ № 152.
5. Порядком организации ведомственного контроля, утвержденным приказом Минздрава РФ № 1340н.
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности обеспечивается государственными инстанциями, которым для проверок медучреждений предоставлен обширный уровень полномочий и компетенций.
В отношении медучреждений эти полномочия осуществляются по следующим направлениям:
• государственный надзор, который реализуется органами власти различного уровня в отношении частных и бюджетных организаций здравоохранения;
• деятельность по допуску организаций к деятельности в сфере охраны здоровья (лицензирование);
• контроль самих медицинских процедур, который включает проверку исполнения медицинских нормативов и стандартизированных алгоритмов лечения;
• проверка правильности организации различных экспертиз, осмотров, исследований;
• контроль качества медицинских услуг, а также обеспечение в организациях условий безопасного труда, в том числе при применении медоборудования;
• проверка соблюдения требований закона об ограничениях, которые налагаются на медработников;
• внутренний контроль в организациях и то, как он выстроен, также подлежит проверке.
Ведомственный контроль качества медицинской помощи – еще один важный элемент в трёхкомпонентной системе надзора. Он функционирует одновременно с другими направлениями контрольно-надзорной деятельности.
Главные средства контроля качества медицинской помощи, которые надзорные органы применяют – это запланированные и внеочередные проверки медучреждений, в ходе которой детально изучается работа медучреждений при лечении пациентов.
Контроль на ведомственном уровне имеет главную цель – оптимальное применение ресурсных и кадровых потенциалов, а также грамотное и рациональное применение современных достижений медицинской науки для поддержания должного уровня медицинских услуг.
Многочисленные ведомства, которые наблюдают за работой учреждения здравоохранения для достижения этой цели ряд промежуточных задач:
• на раннем этапе предупредить и найти неверные действия врачей, которые ведут к недостаткам медуслуги в целом;
• предупредить развитие новой болезни или ее осложнения;
• грамотное распоряжение ресурсами здравоохранения, которые имеются в распоряжении клиники или больницы;
• наладить безопасный процесс получения медуслуг;
• обеспечить высокий уровень удовлетворенности больных медицинским обслуживанием.
Субъектами ведомственного контроля качества медицинской помощи являются:
1. Региональные органы, осуществляющие общее руководство сферой медицины на территории конкретного субъекта.
2. Органы соцзащиты населения.
3. Подразделения этих органов, отвечающие за качество медпомощи.
4. Эксперты, обладающие специальными познаниями в области медицины в рамках оценки ее качества.
Усилия этих ведомств и специалистов направлены на один главный объект – медицинскую помощь, которую оказывают медучреждения населению. Как известно, медицинская помощь – комплексная категория, которая включает в себя различные меры для сохранения здоровья граждан.
Это многочисленные лечебные, диагностические и профилактические услуги населению.
При этом организация контроля на уровне этих ведомств позволяет отслеживать состояние главной ее характеристики – качества медицинской помощи.
Субъекты, которые были рассмотрены выше, в рамках решения задач, стоящих перед ними, применяют различные средства и показатели, которые позволяют производить оценку:
• число больничных смертей;
• процент наступивших осложнений в общей массе пролеченных;
• развитие в медучреждение опасных инфекций;
• процент больных, которые вылечились в ходе полученных услуг;
• оперативность медпомощи;
• процентное число случаев совпадения диагнозов клиницистов и диагнозов врачей-патологоанатомов;
• число дней, проведенных больными в больнице;
• число повторных направлений пациентов на госпитализацию.
Данные показатели актуальны при изучении медучреждений стационарного типа.
Контроль качества медицинской помощи в поликлиниках и других амбулаторных учреждениях опирается на следующие показатели:
• число смертей пациентов на дому;
• уровень госпитализации;
• число оформлений первичной инвалидности больным за год;
• число случаев полного восстановления трудоспособности пациентов;
• совпадение диагнозов в стационаре и поликлиники;
• число случаев выявления болезней на их ранних стадиях;
• число фактических выездов скорой помощи к пациентам;
• диспансерный охват медицинской организации;
• число болезней, которые были выявлены специалистами на поздних стадиях;
• среднее время ожидания больным приема врача в очереди;
• соблюдение врачами временных нормативов при приеме пациентов;
• число случаев отмены врачебного приема;
• мнение самих пациентов об оказанных в поликлинике услугах;
• соблюдение комфортных условий пребывания пациентов в поликлинике;
• доброжелательность, внимание медперсонала по отношению к посетителям поликлиники.
Контроль качества медицинской помощи включает в себя также учет не только показателей самого хода медицинского обслуживания, но и общие статистические показатели на обслуживаемой территории, такие, как уровень здоровья прикрепленного населения:
1. частота диагностирования болезней, которые относятся к социально значимым;
2. оформление на инвалидность граждан молодого, предпенсионного возраста;
3. распространенность тяжелых болезней в населенном пункте;
4. детская инвалидность и смертность;
5. качество работы по восстановлению здоровья тяжелобольных пациентов;
6. ранний скрининг тяжелых отклонений в младенческом и раннем детском возрасте;
7. число совершенных прерываний беременности и т.д.
Порядок проведения контроля качества медицинской помощи предусматривает ознакомление главврача проверяемой организации с итогами проведенных мероприятий. Также они направляются в виде отчета в вышестоящую организацию, например, в региональный Минздрав или департамент здравоохранения.
Также экспертами составляется заключение и отчет по контролю качества медицинской помощи. Это ключевое требование для всех видов медицинских экспертиз. Заключение экспертов не может заменить справочная информация, отчет по мониторингу КМП, проверочный протокол или акт.
Заключение эксперта подписывается лицом, которое проводило экспертизу, а также ответственным специалистом медучреждения, присутствовавшем при проведении проверки.
Медучреждения часто не согласны с мнением экспертов. В этом случае в течение 10 дней со дня получения выводов эксперта необходимо подготовит протокол разногласий.
Дальнейший порядок обжалования возможен только в суде, который может назначить повторную экспертизу другим составом экспертов.
Как мы видим, именно ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности можно выделить в системе контрольной деятельности, как основной. Надзорные органы в этом случае работают в наиболее тесной взаимосвязи с медработниками, которые участвуют в оказании медуслуг населению.
Такой контроль качества медицинской помощи, если он организован грамотно и правильно, позволяет совершенствовать процесс медобслуживания населения территории. Кроме того, постоянные проверки мотивируют самих медработников к качественной работе.
Это связано с тем, что в рамках дифференцированной оплаты труда специалисты, работающие без нареканий, могут получать дополнительные премии и стимулирующие выплаты.
Уровни контроля качества медицинской помощи – ведомственный и внутренний, могут быть условно объединены.
В таком случае выделяется 5 последовательных подуровней системы контроля:
1. На этом уровне контроль осуществляет руководитель подразделения (например, заведующий хирургического отделения).
2. На втором уровне контрольные полномочия осуществляет заместитель главного врача.
3. На третьем уровне функции контроля исполняет комиссия врачей организации.
4. На четвертом уровне ошибки при оказании медпомощи выявляют городские и районные органы управления здравоохранением.
5. Последний уровень – сфера контрольных полномочий регионального Минздрава или департамента здравоохранения области.
При этом не стоит игнорировать самый главный и первый уровень контроля качества медицинской помощи – самоконтроль медперсонала при исполнении своих должностных полномочий. Если на этом уровне у врачей будет присутствовать реальная мотивация к добросовестному исполнению своих обязанностей, совершенствованию своего труда, то большинства врачебных ошибок возможно избежать.
При этом у сотрудников медучреждения, которые самостоятельно осуществляют контроль качества медицинской помощи, не должно быть страха того, что администрация применит к ним санкции, что со стороны коллег проявится осуждение и т.д. Немаловажен и психологический настрой медицинского коллектива в целом.
В ходе оказания медицинской помощи каждый специалист может совершить несколько несложных действий, которые позволят повысить качество медпомощи:
• специалист амбулаторного профиля внимательно изучает медицинскую документацию пациента при его первичном приеме и личном осмотре. Так можно исключить дефекты, которые в дальнейшем могут ухудшить качество медпомощи;
• в стационарных подразделениях врачи также должны внимательно относиться к медкарте больного. Так они могут на раннем этапе выявить ошибки и дефекты, которые позволят скорректировать ход лечебно-диагностического процесса с целью повышения качества медпомощи.
В остальном медработники должны строго соблюдать требования медицинских порядков, стандартов и иных профессиональных нормативов. Это важное условие качественной медицинской помощи.
Рассмотрим подробнее содержание действий специалистов, которые осуществляют контроль качества медицинской помощи на разных уровнях.
Первый уровень контроля качества медпомощи.
Контроль качества медицинских услуг проводится заведующим отделением в ходе непосредственного наблюдения за больным при его лечении или диспансеризации.
В этом направлении руководитель устанавливает соблюдение врачами медицинских стандартов в зависимости от той нозологической формы, которая диагностирована у пациента. Также заведующий оценивает состояние здоровья населения, которое прикреплено к медучреждению, опираясь на мнение экспертов качества медпомощи.
Какие средства контроля качества медицинской помощи может применять в своей работе руководитель поликлиники:
1. Проводить личные осмотры больных.
2. Знакомиться с медицинской документацией пациентов.
3. Выезжать к пациентам на дом с целью оценки состояния их здоровья.
При этом заведующий должен стремиться к тому, чтобы охватывать в рамках контроля большую часть наблюдаемых и прикрепленных к поликлинике пациентов.
Заведующий стационара контролирует работу врачей, которые занимаются лечением больных, периодически изучая заполненные ими истории болезни. Также он совершает обходы с целью осмотра пациентов лично.
Контроль качества медицинской помощи руководителя стационара должен охватывать всех пациентов, это позволяет своевременно внедрять корректировочные мероприятия при существовании предпосылок совершения дефектов медпомощи.
Если это необходимо, по выборочным случаям оконченного лечения в стационаре производится экспертиза качества медицинской помощи.
Особое внимание уделяется случаям:
• повторной госпитализации пациентов в течение одного года, если они помещались в стационар по одному и тому же поводу;
• слишком короткое или слишком длительное нахождение пациента в стационаре.
По итогам фиксации результатов таких экспертиз ежегодно формируется сводная информация с перечислением ошибок и дефектов, которые были выявлены заведующим отделением.
Второй уровень.
Контроль качества медицинской помощи, проводимый заместителем главного врача, имеет следующие отличительные черты:
1. Средства контроля:
• изучение медкарт и иной документации больных;
• проведение врачебных осмотров;
• организация обходов отделений;
• участие заместителя в комиссиях врачей.
Объем случаев, которые изучает заместитель главврача меньше, чем на первом уровне, и составляет не менее 30% случаев оказания медпомощи.
Учет изученных случаев в рамках контроля фиксируется в регистрационном журнале.
Кроме того, проводятся целевые экспертные проверки, основанием для которых являются следующие случаи:
• запросы из органов внутренних дел;
• смерть пациента в медучреждении;
• поступление жалоб от пациентов и их родственников;
• оформление инвалидности работоспособным гражданам;
• развитие инфекций и серьезных осложнений у пациентов в стационаре.
Заместитель главврача ежемесячно лично проводит мониторинг, в ходе которых оценивается контроль качества медицинской помощи, его результаты, меры реагирования на нарушения и т.д.
По результатам ежемесячного мониторинга, а также экспертных проверок, заместитель готовит сводную аналитическую информацию, в которую включаются и данные, полученные от руководителей отделению. Такая аналитика представляется главному врачу раз в квартал, полугодие и ежегодно.
Дополнением к аналитическим отчетам является перечень рекомендаций, проектов решений, которые направлены на то, чтобы повысить качество медицинской помощи в медучреждении.
Третий уровень контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Качество медицинской помощи и организация его контроля также входит в сферу полномочий врачебной комиссии медучреждения.
Врачебная комиссия – полноценный контрольный орган, деятельность которого организуется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 502н.
Время и периодичность заседаний такой комиссии или ее подкомиссии, отвечающей за контроль качества медицинской помощи, определяется внутренней документацией медучреждения.
Комиссия врачей ведет свою учетно-отчетную документацию по результатам контроля. В частности, результаты проверок отражаются в журнале клинико-экспертной работы, форма которого является унифицированной.
Порядок контроля качества медицинской помощи в медучреждении предполагает подготовку сводной месячной, квартальной, полугодовой и ежегодной отчетности, в которой подводятся итоги проведенных проверок.
За подготовку этой информации отвечает председатель врачебной комиссии.
Четвертый уровень.
Городские и районные органы управления здравоохранением ведут свою контрольную деятельность на 4-м уровне.
В рамках этого контроля изучается аналитическая информация, которая направляется в надзорные органы по итогам предыдущих трех уровней контроля.
Контроль качества медицинской помощи на этом уровне решает следующие задачи:
• проанализировать деятельность медучреждений на подведомственной территории (город, район, сельское поселение и т.д.);
• внедрить новые медицинские технологии в медицинскую деятельность, усовершенствовать имеющиеся;
• выявить существенные недостатки и дефекты лечебно диагностического, которые могут быть связаны с неправильным применением медицинских технологий;
• оценить работу подчиненных медорганизаций;
• принять конкретные меры для устранения нарушений, в рамках совместной работы с медучреждениями оценить их эффективность.
Оценка оказываемой медицинской помощи на этом уровне позволяет применить санкции к медучреждениям, наиболее часто нарушающим медицинские стандарты и порядки, а также принять действенные меры по улучшению качества медпомощи на муниципальном уровне.
Пятый уровень контроля качества медицинской помощи.
На пятом уровне контроль качества оказания медицинской помощи осуществляют региональные органы власти в сфере здравоохранения.
Основой для работы является информация, которая получены от вышерассмотренных субъектов внутреннего и ведомственного контроля.
Также изучаются жалобы пациентов и их родственников, социологическая информация, данные проведенных ведомственных проверок.
В работе участвует назначенный специалист отдела по управлению качеством медицинской помощи органа управления здравоохранением региона. Он оперативно реагирует на данные мониторинга, оказывает всестороннюю методическую поддержку подведомственным медучреждениям городов, районов, сельских поселений и т.д.
Производственный медицинский контроль
Федеральный закон № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» ограничивает кратность проведения планового государственного надзора для лечебно-профилактических организаций, занимающихся медицинской деятельностью, до двух раз в три года. Огромная ответственность возлагается на руководителей медицинских учреждений по организации самостоятельного производственного контроля, целью которого в лечебно-профилактической организации является обеспечение безопасных условий осуществления лечебно-диагностического процесса для пациентов и медицинского персонала.
Производственный контроль в лечебно-профилактическом учреждении — это комплекс мероприятий, направленных на соблюдение требований санитарного законодательства с целью обеспечения безопасности сотрудников и пациентов медицинской организации от условно-патогенной микрофлоры (внутрибольничной инфекции) при проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, работ и услуг.
Программа производственного контроля оформляется в соответствии с требованиями:
• Федерального закона № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
• Постановления Правительства РФ № 569 «О Положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации»;
• Приказа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 224 «О санитарно-эпидемиологических экспертизах, обследованиях, исследованиях, испытаниях и токсикологических, гигиенических и иных видах оценок»;
• СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 18, и др.
Составляющие производственного контроля в лечебно-профилактическом учреждении:
• санитарно-техническое состояние и содержание помещений;
• правильность объемно-планировочных решений;
• организация питания пациентов и персонала;
• соблюдение противоэпидемического, в том числе дезинфекционно-стерилизационного, режима;
• дератизационные и дезинсекционные работы;
• утилизация медицинских отходов и благоустройство территории;
• защита от вредных физических, химических и биологических факторов.
Согласно п. 9.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 58, в целях профилактики возникновении и распространения внутрибольничных инфекций разрабатывается план профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В План должны быть включены мероприятия по профилактике отдельных инфекционных заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных, а также первичные противоэпидемические мероприятия на случай выявления больного инфекционным заболеванием.
Журнал медицинского контроля
Журнал внутреннего контроля качества медицинской помощи – важный документ, который должен присутствовать в любом медицинском учреждении. В нашей статье мы расскажем о назначении журнала, проследим, как со временем изменялась его структура и с чем это было связано, а также обозначим главные правила заполнения типовой формы журнала.
Контроль качества помощи, которая оказывается пациентам, является обязательной функцией медицинского учреждения и осуществляется в ходе плановых проверок. За их организацию несет ответственность уполномоченное руководством лицо, в чьи обязанности входит заполнение журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи – информация в нем, разумеется, должна быть достоверной и соответствовать реальным фактам. В этом документе отображаются данные о количестве организованных экспертиз и медицинских картах пациентов, в которых были обнаружены факты врачебных ошибок или неоказания необходимой медпомощи. Итоги таких проверок подвергаются дальнейшему анализу, в ходе которого можно выявить причины нарушений и затем своевременно принять меры по их устранению.
Периоды проведения проверочных мероприятий четко не регламентированы, это может быть месяц, год или квартал. Кроме того, у многих медицинских организаций возникают трудности при заполнении журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи в связи с неоднократным изменением его формы.
Существовавшая до недавнего времени форма журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи имела довольно простой вид. Она включала в себя результаты проверочных мероприятий по каждому случаю экспертного контроля, таблица состояла обычно из четырех-семи граф – в зависимости от количества выделенных разделов экспертизы. Оценки выставлялись по каждому разделу и по результатам проверки в целом. В журнале также отмечались: дата проведения проверки, личные данные лечащего врача (ФИО, должность) и пациента (ФИО, номер медкарты, формулировка диагноза).
Эта форма нуждалась в совершенствовании, и со временем были внесены изменения, в результате которых журнал внутреннего контроля качества, не теряя своего главного предназначения, начал давать больше информации. Так, в каждом столбце появились дополнительные сведения, разведенные в две колонки: в первой вписывались оценки по результатам проверки, а во второй – количество выявленных ошибок. Теперь руководители клиник и других медучреждений могли проводить анализ работы своей организации, делать соответствующие выводы о качестве предоставляемых услуг, видеть результаты внутреннего контроля качества и отслеживать, эффективны ли мероприятия по его проведению.
После вступления в силу нового приказа Минздрава РФ № 422-ан ситуация снова изменилась, и форма журнала контроля качества медицинской помощи вновь обновилась. В данном акте правительство сочло необходимым ввести новые критерии оценки качества медпомощи, объяснив это тем, что уже принятые критерии не могли отразить те параметры, которые являются наиболее важными для оценки качества проводимой медпомощи, тем самым ставя под вопрос объективность сделанных выводов. Главным недостатком принятой формы ведения учета являлась структура выделенных критериев. Такая структура называется линейной, в ней выделены 20 критериев для стационарной медпомощи и 15 для амбулаторной, но в связи с их формулировками они не могут быть сгруппированы.
Приказ определил новые задачи ведения журнала:
• запись результатов проведения проверок контроля качества;
• систематизация полученных результатов;
• обеспечение периодических мероприятий по внутреннему контролю качества.
Для оформления журнала подойдут стандартные архивные требования, то есть необходимо пронумеровать сам журнал, прошить, поставить печать с подписью главного врача. На обложку, помимо названия непосредственно журнала, должно быть вынесено полное название организации с указанием правовой формы (для внутреннего контроля качества медицинской помощи). Также на обложке необходимо указать дату начала ведения журнала и дату окончания.
Что касается внутренней части обложки формы журнала контроля качества медицинской помощи, на нее необходимо наклеить наименования колонок, которые обязательно должны быть видны, поэтому страницы журнала обрезаются в соответствии с их длиной. При регистрации данных используются только общепринятые сокращения и аббревиатуры. Журнал внутреннего контроля качества хранится в архиве медучреждения в течение трех лет с даты окончания его ведения.
Номер проверки в таблице указывается с учетом того, что отсчет начинается заново с началом нового календарного года. Четвертая графа содержит общее количество проверок и процент от общего числа пролеченных больных. В образце журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи видно, что в графах 5-9 количество обнаруженных в ходе проверки дефектов выражается в абсолютном числе и процентном соотношении, при отсутствии ошибок ставится прочерк. Итоговая оценка выставляется с указанием общего среднего балла по структурному подразделению и выражается с помощью коэффициента, величина которого может колебаться от нуля до единицы.
О чем говорят итоговые цифры:
• Коэффициент качества 0,8-1,0 – медицинская помощь считается оказанной качественно;
• Коэффициент 0,6-0,7 означает некритическое наличие ошибок, которые не вызвали ухудшения состояния здоровья или наступления смерти, что также говорит об оказании качественной ;медпомощи;
• Коэффициент 0,0-0,5 – такие цифры говорят о том, что медицинская помощь оказывалась некачественно.
Контроль медицинской сестры
Адекватность оценки работы сотрудника – гарант качественно предоставленных услуг. Для оценки разработаны специальные показатели, с помощью которых можно понять, насколько эффективен конкретный работник, определиться с размером стимулирующей выплаты. Рассмотрим, как оценить качества работы медицинской сестры.
Перед тем, как проводить оценку качества работы медсестры, разберемся, какие группы работ закреплены за медсестрой. Работу любой медицинской сестры в клинике можно разделить на группы: первостепенная и дополнительная. К первой относятся те действия, которые связаны с конкретным местом работы: взаимодействие с больными, их осмотр, накладывание медицинских повязок и прочее.
Ко второй группе относятся:
• Контроль содержания медицинских препаратов;
• Заполнение необходимых документов;
• Контроль медицинских отходов;
• Создания оптимальных гигиенических условий пребывания пациентов в клинике и их выздоровления;
• Составление плана дальнейшей работы.
Первостепенная работа медсестры в процедурном кабинете в клинике состоит из трех ступеней. Для оценки качества работы медицинской сестры необходимо знать их и уметь контролировать.
Перечислим эти ступени:
1. Предманипуляционная;
2. Собственно манипуляционная;
3. Послеманипуляционная.
Так, медсестра, делающая осмотр больных при помощи эндоскопа, совершает трехступенчатую работу. Во-первых, она готовит прибор и пациента, во-вторых, проводит сам осмотр, в-третьих, завершает процедуру. Рассмотрим первую ступень более подробно.
Итак, при подготовке к осмотру пациента с помощью эндоскопа необходимо:
• Удостовериться в наличии необходимых документов. Попросить у пациента направление на обследование и информированное добровольное согласие на его проведение;
• Проанализировать состояние здоровья пациента;
• Расспросить больного о его самочувствии, о наличии аллергических реакций на препараты;
• Зафиксировать все данные в журнале учета (форма 157/у-96).
В завершении медицинская сестра проводит осмотр больного, пишет направление на проведение дальнейших исследований, несет собранные материалы в лабораторию, проводит обработку медицинского оборудования.
Принимая во внимание два вида работ (первостепенные и дополнительные), которые выполняет медицинская сестра, можно разработать систему показателей, которые позволят наглядно оценить качество ее работы.
Показатели качества работы медицинской сестры в эндоскопическом кабинете:
Вид деятельности
Что является показателем
Степень выполнения
Анализ состояния здоровья клиента
У скольких пациентов измерялось давление
Часть клиентов, у которых измерение не производилось
У скольких пациентов кровь проверялась на свертываемость
Часть клиентов, у которых проверка не производилась
Расспрос пациента о его состоянии и фиксация этих сведений
Сколько сделано записей в историях болезни пациентов
Процент документов, в которых данные оказались не записаны
Осмотр с помощью эндоскопа
Медицинская техника подготовлена к осмотру
Часть осмотров, которые потребовалось перенести из-за плохо подготовленной техники
Все необходимые инструменты готовы к осмотру
Часть осмотров, которые потребовалось перенести из-за плохо подготовленных инструментов
Осмотр осуществляется в соответствии с правилами его проведения
Количество нарушений правил
Своевременное следование указаниям доктора
Количество исследований, зафиксированных в журнале
Заполнение документов
Сколько протоколов исследования заполнено
Сколько оказалось не заполнено
Сколько сделано направлений на цитоморфологическое исследование биопсийного материала
Случаи, при которых не было сделано направление
Предоставление материала лаборатории
Сколько материала было предоставлено лаборатории
Как часто материал предоставлялся позже, чем через два часа после забора
Следование санитарно-эпидемиологическим правилам
Итоги проведения бактериологических смывов и азопирамовых проб
Сколько проб оказалось положительных
Фиксация использования средств для дезинфекции в специальных документах
Ошибки при заполнении документа
Сколько было проведено генеральных уборок за полгода
Как часто генеральная уборка, проводилась с задержкой
Следование правилам учета и хранения лекарственных средств
Фиксация препаратов в журнале
Количество незаполненных документов или заполненных с ошибками
Следование срокам хранения лекарственных средств
Количество препаратов с истекшим сроком годности
Вежливость и дисциплина
Не конфликтность
Частота конфликтов
Следование правилам трудовой дисциплины
Частота опозданий или других подобных нарушений
Следование правилам техники безопасности и охраны труда
Соблюдение необходимых правил работы с техникой
Как часто оборудование выходит из строя по вине медсестры
Отношение клиентов
Положительная оценка пациентов
Количество таких оценок
Отрицательная оценка пациентов
Количество таких оценок
По каждому показателю необходимо определить ту степень выполнения, которая подходит для вашей клиники, в соответствии с тем качеством медицинских услуг, к которому вы стремитесь. Работа с такими показателями позволит оценить качество работы медсестры.
Отмеченные выше показатели помогают провести корректную оценку качества работы медсестры. Для того чтобы их можно было успешно применить в вашей клинике, необходимо чтобы они были грамотно сформулированы. Грамотно, в данном случае, означает: четко, в соответствии с измерениями, с учетом реалий и необходимого времени. Желательно, чтобы количество показателей не превышало 25.
Показатели качества работы медсестры должны:
1. Разрабатываться с учетом системы федерального государственного или ведомственного статистического наблюдения, а сведения, необходимые для расчета берутся из официально принятых форм;
2. Позволять проводить измерения за интересующий отрезок времени;
3. Анализировать не только по количеству, но и по качеству;
4. Быть четко и ясно сформулированными;
5. Быть доступными.
Для оценки качества работы медсестер проведите предварительные измерения, уточните, сколько времени требуется на выполнение того или иного вида деятельности. Чтобы произвести замеры, необходимо проанализировать работу не одного сотрудника, а сразу трех, работающих на одной должности.
Для вычисления среднего времени выполнения процедуры, наблюдать необходимо не менее двух недель, а чтобы фиксировать результаты наблюдения, можно использовать следующую таблицу:
Вид деятельности
Время старта
Время завершения
Необходимое время, мин
Для оценки качества работы медсестер рекомендуется разделить деятельность медсестры по следующим разновидностям:
1. Первостепенная, соответствующая конкретному месту работы;
2. Дополнительная, включающая подготовительную работу, уборку помещения, взаимодействие с клиентами;
3. Заполнение документов, в том числе в электронном виде;
4. Деловое общение с коллегами;
5. Время для перерыва на обед;
6. Незагруженное время.
Работа первостепенной важности должна занимать больше всего времени. Если так и происходит, это значит, что ваша клиника готова к введению показателей оценки качества работы медсестер.
Контроль объемов медицинской помощи
В силу ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, производится в соответствии с порядком организации и осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФОМС. Такой Порядок утвержден Приказом ФФОМС N 230 (далее - Порядок контроля).
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Объектами контроля являются организация и оказание медицинской помощи по ОМС. При этом субъектами контроля являются ТФОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на занятие медицинской деятельностью и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Согласно п. 5 Порядка контроля к целям контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относятся:
- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС;
- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля, принятие мер уполномоченными органами;
- проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
- оптимизация расходов на оплату медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в части ОМС.
В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Рассмотрим указанные направления подробнее.
Медико-экономический контроль. В ходе осуществления данного вида контроля проверяющие устанавливают соответствие сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.
В ходе осуществления данного мероприятия проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
- территориальной программе ОМС;
- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способов оплаты медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.
Согласно п. 13 Порядка контроля медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
1) целевой медико-экономической экспертизы, которая проводится:
- в случае повторного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
- при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
- в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
2) плановой медико-экономической экспертизы. При ее проведении оцениваются:
- характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в объеме, сроках, качестве и на условиях, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
- объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
- частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Экспертиза качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядку оказания, стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
1) целевой экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится в течение месяца после представления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в пп. "д" п. 25 Порядка контроля. При этом указанный срок может быть продлен до шести месяцев. В силу п. 25 Порядка контроля целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится:
- в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- при летальных исходах при оказании медицинской помощи;
- в случае внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- при первичном получении инвалидности лицами трудоспособного возраста и детьми;
- в случае повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
- при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднего сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
2) плановой экспертизы качества медицинской помощи. Указанная экспертиза проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Примечание. Плановая экспертиза качества медицинской помощи в сфере ОМС проводится в каждой медицинской организации не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:
а) методом случайной выборки, которая проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленных территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность застрахованных лиц медицинской помощью;
б) по тематически однородной совокупности случаев. Указанная экспертиза проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одинаковых условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
- больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного получения инвалидности лицами трудоспособного возраста и детьми, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
- результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Результаты контроля оформляются актом, который в течение пяти рабочих дней передается в медицинскую организацию. Согласно п. 57 Порядка контроля в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации (ТФОМС), на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписи получателя. При отправке акта по почте этот документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.
Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажения.
Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.
При согласии медицинской организации с актом и мерами, принимаемыми в отношении медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, а один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию (ТФОМС). При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.
В соответствии с ч. 10 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются основанием для принятия мер, предусмотренных ст. 41 указанного Закона.
На основании ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату страховой медицинской организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.
Результатами контроля, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих уплате, страховой медицинской организации. Рекомендуемый Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также для уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации приведен в Приложении к Письму ФФОМС N 9939/30-и;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при ее оказании).
Согласно п. 68 Порядка контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.
Сумма, не подлежащая уплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату страховой медицинской организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Примечание. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.
За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа от оплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи (Приложение 8 к Порядку контроля) на основании предписания, содержащего (п. 69 Порядка контроля):
- заголовочную часть (номер и дату предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);
- содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере ОМС, номера и даты актов контроля);
- предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи (нарушения при ее оказании), размер и срок уплаты штрафа);
- заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в ее оплате или уменьшения оплаты к медицинской организации применяется одно основание, являющееся наиболее существенным, влекущее больший размер неоплаты (или отказ в оплате). Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождают ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ (ч. 3 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ).
В силу ч. 1 ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение последней при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС.
Примечание. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС.
Медицинская организация обязана представить в ТФОМС:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
ТФОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются его решением.
ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию, направившую претензию в ТФОМС. Решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (п. 75 Порядка контроля). Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев производится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Контроль очистки медицинских изделий
Контроль качества предстерилизационной очистки проводят центры Государственного санитарно - эпидемиологического надзора и дезинфекционные станции не реже 1 раза в квартал.
Самоконтроль в ЛПУ проводят: в централизованных стерилизационных (ЦС) ежедневно, в отделениях - не реже 1 раза в неделю; организует и контролирует его старшая медицинская сестра (акушерка) ЦС (отделения).
Контролю подлежит: в ЦС - 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену, в отделениях - 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее 3 единиц.
Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств.
Методика приготовления реактивов для постановки проб:
1. Азопирамовая проба.
Для приготовления 1 л (куб. дм) исходного раствора азопирама отвешивают 100 г амидопирина и 1,0-1,5 г солянокислого анилина, смешивают их в сухой мерной посуде и доводят до объема 1 л (куб. дм) 95% этиловым спиртом. Смесь тщательно перемешивают до полного растворения ингредиентов.
Исходный раствор азопирама следует хранить в плотно закрытом флаконе в темноте. Допустимый срок хранения исходного раствора азопирама составляет 2 месяца при температуре 4 град. С (в холодильнике); при комнатной температуре (20+/-2 град. С) - не более 1 месяца. Умеренное пожелтение исходного раствора в процессе хранения без выпадения осадка не снижает рабочих свойств раствора.
Перед постановкой пробы готовят реактив азопирам, смешивая равные объемные количества исходного раствора азопирама и 3% раствора перекиси водорода. Реактив азопирам можно хранить не более 2 часов. При более длительном стоянии может появиться розовое спонтанное окрашивание реактива. При температуре выше +25 град. С раствор розовеет быстрее, поэтому его необходимо использовать в течение 30-40 мин. Не следует подвергать проверке горячие инструменты, а также хранить реактив азопирам на ярком свету и вблизи нагревательных приборов.
В случае необходимости пригодность реактива азопирам проверяют следующим образом: 2-3 капли реактива наносят на пятно крови. Если не позже чем через 1 мин появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению; если окрашивание в течение 1 мин не появляется, реактивом пользоваться не следует.
2. Амидопириновая проба.
Готовят 5% спиртовой раствор амидопирина на 95% этиловом спирте. Данный раствор должен храниться во флаконе с притертой пробкой в холодильнике; срок годности раствора - 1 месяц.
Готовят 30% раствор уксусной кислоты и 3% раствор перекиси водорода на дистиллированной воде.
Смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. Реактив готовят перед применением.
3. Фенолфталеиновая проба.
Готовят 1% спиртовой раствор фенолфталеина на 95% этиловом спирте; раствор хранят во флаконе с притертой пробкой в холодильнике в течение месяца.
Контролируемое изделие протирают марлевой салфеткой, смоченной реактивом, или наносят 2-3 капли реактива на изделие с помощью пипетки.
В шприцы вносят 3-4 капли рабочего раствора реактива и несколько раз продвигают поршнем для того, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца, особенно места соединения стекла с металлом, где чаще всего остается кровь; реактив оставляют в шприце на 1 мин, а затем вытесняют на марлевую салфетку. При проверке качества очистки игл реактив набирают в чистый, не имеющий следов коррозии шприц. Последовательно меняя иглы, через них пропускают реактив, вытесняя 3-4 капли на марлевую салфетку.
Качество очистки катетеров и других полых изделий оценивают путем введения реактива внутрь изделия с помощью чистого шприца или пипетки. Реактив оставляют внутри изделий на 1 мин, после чего сливают на марлевую салфетку. Количество реактива, вносимого внутрь изделия, зависит от величины изделия.
Учет результатов постановки проб.
При положительной азопирамовой пробе в присутствии следов крови немедленно или не позднее, чем через 1 мин, появляется вначале фиолетовое, затем быстро в течение нескольких секунд переходящее в розово - сиреневое или буроватое окрашивание реактива.
Азопирам, кроме гемоглобина, выявляет наличие на изделиях остаточных количеств пероксидаз растительного происхождения (растительных остатков), окислителей (хлорамина, хлорной извести, стирального порошка с отбеливателем, хромовой смеси для обработки посуды и др.), а также ржавчины (окислов и солей железа) и кислот. При наличии на исследуемых изделиях ржавчины и указанных окислителей наблюдается бурое окрашивание реактива, в остальных случаях происходит окрашивание в розово - сиреневый цвет.
При положительной амидопириновой пробе о наличии на изделиях остаточных количеств крови свидетельствует немедленное или не позже чем через 1 мин после контакта реактива с кровью, появление сине - фиолетового окрашивания различной интенсивности.
При постановке азопирамовой и амидопириновой проб окрашивание реактивов, наступившее позже чем через 1 мин после постановки пробы, не учитывается.
При положительной фенолфталеиновой пробе о наличии на изделиях остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства свидетельствует появление розового окрашивания реактива.
В случае положительной пробы на кровь или .на остаточные количества щелочных компонентов моющих средств, всю группу контролируемых изделий, от которой отбирали контроль, подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов.
Статью подготовила доцент кафедры социально-гуманитарных дисциплин Волгушева Алла Александровна. 
