Статью подготовил директор по развитию предпринимательства и конкуренции ОАО "Акса" Корчагин Юлиан Андриянович. Связаться с автором
Планирование здравоохранения — это обоснование и разработка определенного соотношения потребностей населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с возможностями и удовлетворения.
Основными принципами планирования являются:
— функционирование и развитие здравоохранения для обеспечения социальных гарантий получения населением необходимой медико-социальной помощи;
— сопряженность и единство целей на федеральном, региональном и муниципальном уровнях организации и управления;
— сочетание прогнозов развития на текущий и перспективный периоды;
— научно-техническая обоснованность развития отрасли;
— обеспечение эффективного использования материальных, финансовых, трудовых и иных ресурсов;
— соответствие средств и ресурсов, выделенных на нужды здравоохранения, потребностям населения в получении медицинской помощи и услуг.
Совокупность этих принципов требует высокого уровня организации управления учреждениями здравоохранения, укрепления их материально-технической базы, улучшения финансирования, повышения качества и эффективности медицинского обслуживания.
Планирование, как и в других секторах экономики страны, подразделяется на перспективное, месячное, среднесрочное, текущее, территориальное и отраслевое.
В условиях централизованной экономики и использования командно-административных методов управления отраслью была практика разработки так называемых комплексных планов здравоохранения, которые обычно включали следующие разделы:
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
— развитие сети учреждений здравоохранения;
— медицинские кадры (потребность, подготовка, повышение квалификации);
— план по труду (численность работников и фонд заработной платы);
— капиталовложения (строительство и оборудование медицинских учреждений);
— план материально-технического снабжения;
— финансовый план — смета расходов медицинского учреждения, составленная по соответствующим предметным статьям и подстатьям экономической классификации расходов бюджетной классификации Российской Федерации, показатели которых являются обязательными для исполнения бюджетными Организациями.
В условиях рыночной экономики содержание и методы планирования в здравоохранении существенно изменились. Это обусловлено двумя основными факторами: децентрализацией системы, управления здравоохранением, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях и демонополизацией государственной системы здравоохранения.
В связи с этим наблюдается отход от преимущественно директивного планирования й осуществляется переход, прежде всего к рекомендательному (индикативному) планированию здравоохранения. При индикативном планировании применительно к системе здравоохранения страны определяются основные направления национальной политики, национальной стратегии и национальный план действий. Примером индикативного планирования является «Концепция развития здравоохранения Российской Федерации», утвержденная Правительством РФ.
Вместе с тем при планировании здравоохранения, особенно на муниципальном и региональном уровнях, до сего времени не потерял своей актуальности, так называемый нормативный метод планирования, основанный на использовании соответствующих норм и нормативов.
Под нормами понимаются количественные показатели состояния внешней среды, лечебно-профилактической помощи, а также научно обоснованные и регламентированные показатели деятельности медицинских учреждений, нагрузки медперсонала.
Сюда входят:
— гигиенические нормативы (предельно допустимые уровни шума, вибрации, электромагнитных излучений и других физических факторов; ПДК токсических веществ и пыли в воздухе рабочей зоны; ПДК загрязнителей в пищевых продуктах и питьевой воде и др.);
— нормы обеспечения населения лечебно-профилактической помощью (количество больничных коек на 1000 населения, число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений на одного жителя);
— нормы нагрузки медицинского персонала, прежде всего врачей (число больных на 1 час амбулаторного приема);
— норматив фондо-вооруженности коечного фонда по типам стационарных медицинских учреждений;
— норматив обеспеченности средствами малой механизации для всех учреждений здравоохранения и социальной защиты;
— норматив оснащенности оборудованием, инструментами, медицинскими изделиями, предметами ухода за больными по видам учреждений;
— норматив обеспеченности санитарным транспортом по видам учреждений;
— нормы потребности в медикаментах и перевязочных средствах и др.
Нормативы — расчетные показатели:
— нормативы организации лечебно-профилактического обслуживания по участкам (численность населения на участке взрослых, детей);
— нормативы среднегодовой занятости койки в стационаре;
— штатные нормативы медицинского персонала в различных медицинских учреждениях и др.
В случаях, когда амбулаторно-поликлиническое учреждение не располагает данными о заболеваемости, и тем более о ее прогнозе на перспективу, а имеющаяся сеть больничных стационаров удовлетворяет потребность населения в госпитализации, потребность в больничных койках на перспективный (расчетный) год может быть определена на основании данных о госпитализации в отчетном году.
Успехи в развитии медицины, применение эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации позволяют быстрее излечивать больных, сокращать их пребывание в лечебном учреждении и повышать показатель оборота койки.
Расчетный показатель средней занятости койки в течение года дифференцируется по видам учреждений здравоохранения и по месту их нахождения. В сельской местности время использования койки, как правило, меньше, чем в городе, на 20—30 дней (313—320 дней против 328340 дней).
Планирование стационарной медицинской помощи ведется по различным специальностям на основании статистических данных о заболеваемости населения в районе, городе, области, крае или республике. Специализация коечного фонда оказывает влияние на величину выделяемых средств из бюджета и других источников, поскольку нормы расходования финансовых средств на питание, медикаменты и другие виды расходов дифференцируются в зависимости от вида заболевания и профиля больничных коек.
Стационарную помощь в сельской местности оказывают районные и участковые больницы. Их количество планируют в зависимости от численности населения, потребностей в медицинских услугах, экономической целесообразности, плотности проживания.
При сводном планировании применяются укрупненные показатели с учетом среднего процента прироста коечной сети.
При планировании расходов на питание вычисляется количество койка дней (функционирование койки в год, умноженное на среднегодовое количество коек) и на основании этого определяется общее количество койко-дней в больнице (среднегодовое количество коек, умноженное на число дней функционирования одной койки в год (по профилям отделений).
Аналогично рассчитываются расходы на приобретение медикаментов.
Субъекты Российской Федерации и муниципальные образования разрабатывают планы здравоохранения с учетом особенностей территорий, социально-экономического развития, состояния здоровья и условий жизни населения.
В качестве основных показателей учитываются:
— показатели здоровья населения и их динамика;
— финансовые и материальные ресурсы, используемые на нужды здравоохранения;
— внедрение ресурсосберегающих технологий;
— развитие страховой медицины;
— совершенствование системы управления и повышение качества медицинского обеспечения населения;
— основные направления профилактической работы и др.
Для рационального решения вопросов финансирования медицинских учреждений и оптимальной организации сети этих учреждений устанавливаются соответствующие нормативы и показатели. При повышении показателя занятости койки какого-либо профиля сверх максимального уровня сумма оплаты уменьшается на величину, равную стоимости койко-дней, превышающих максимальное нормативное число для каждого отделения. При низком показателе занятости койки (ниже норматива) оплата счетов данного отделения производится с понижением коэффициента, рассчитываемого как отношение фактической полугодовой занятости койки к минимальной нормативной.
Контроль за процессом занятости коек и количества врачебных должностей актуален. Обеспеченность населения по этим показателям в России высока при низкой эффективности использования. Простои коек могут достигать один два месяца, а в некоторых случаях и свыше трех месяцев в год.
В настоящее время приняты следующие способы оплаты медицинских услуг:
— при стационарной помощи — оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным по клинико-статистическим группам;
— при амбулаторно-поликлинической помощи — оплата за оказанные услуги (посещения, операция, процедуры и др.);
— при оказании скорой медицинской помощи производится оплата за каждый вызов скорой медицинской помощи по тарифам, дифференцированным по категориям вызовов;
— во вспомогательных лечебных диагностических подразделениях производится оплата за оказанные услуги (процедуры, исследования и т.д.).
Средства, полученные за вышеперечисленные случай оказания медицинской помощи и услуг (в том числе платных) работниками всех подразделений, образуют совокупный доход медицинского учреждения.
Учет и расходование дохода осуществляются согласно утвержденным в установленном порядке сметам доходов и расходов, которые являются основными плановыми и финансовыми документами, определяющими объем целевых используемых средств и их поквартальную разбивку. Смета затрат составляется на год на основе оперативно-сетевых и производственных показателей (среднегодового количества коек, числа должностей персонала, количества посещений).
Нормирование услуг здравоохранения
Цена представляет Собой денежное выражение стоимости, рыночный параметр которой характеризует экономические отношения между продавцами и покупателями по поводу купли продажи товаров и услуг. Цена выполняет следующие функции: информационную, стимулирующую, регулирующую, распределительную.
В настоящее время в здравоохранении существует несколько групп цен на медицинские услуги населению:
1. Бюджетные оценки, которые представляют собой расчетную стоимость медицинских услуг в новых условиях хозяйствования. Бюджетные оценки, или расценки, не распадаются на себестоимость и прибыль и частично подходят для финансирования целевых бюджетных программ по оказанию медицинской помощи.
2. Государственные цены на платные медицинские услуги населению (или прейскурантные цены). Прейскурантные цены отличаются от бюджетных оценок тем, что включают типичные фактические затраты, рассчитанные на основе произведенных трудовых и материальных норм, а также прибыль (от 15 до 30% от себестоимости).
3. Договорные цены на медицинские сопутствующие услуги по заказам организаций и предприятий. Эти цены устанавливаются на основе прямого договора между медицинским учреждением и организацией — заказчиком работ. Договорные цены проявляют себя как наиболее свободные в сегодняшней практике лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
4. Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Эти тарифы отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению территориальных программ ОМС и состав этих расходов, причем себестоимость и прибыль в структуре затрат не выделяются, так же как и в «бюджетных оценках». Тарифы на медицинские услуги регулируются приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования 16 « О расчетах тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан».
В настоящее время основным принципом при формировании цен на отечественном рынке медицинских услуг является так называемый затратный принцип образования цены. Этот принцип предусматривает, что цена медицинской услуги формируется с учетом затраченных на ее осуществление ресурсов, т.е. рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования, накладных расходов, обязательных отчислений в бюджет и во внебюджетные фонды и т.п. Оценка перечисленных затрат ориентирована, как правило, на бюджетное финансирование, и, стало быть, эта оценка занижена.
Современный экономический подход требует отражать в цене не фактические расходы медицинских учреждений, а нормативные показатели сроков и методов лечения заболевания, т.е. не, сколько возможно потратить исходя из бюджета лечебного учреждения, а сколько нужно потратить по законченному случаю.
На практике в настоящее время все еще широко используется понятие себестоимости медицинской услуги. Затраты, образующие себестоимость услуги, группируются в соответствии с экономическим содержанием по следующим элементам: затраты на оплату труда, отчисления на социальные нужды, материальные затраты, износ основных средств и проч.
На основе федеральной базовой программы ОМС территориальными органами управления здравоохранением при участии территориального фонда ОМС разработаны территориальные программы ОМС. Определены социально значимые виды медицинской помощи, финансируемые из бюджетов всех уровней, перечень дорогостоящих видов медицинской помощи, финансируемых из федерального бюджета, и условия оказания платных медицинских услуг. На большинстве территорий субъектов Российской Федерации территориальными органами управления здравоохранением разработаны стандарты медицинской помощи и медицинских услуг. Введение финансирования ЛПУ за объемы и качество оказанной медицинской помощи позволило здравоохранению перейти от затратного механизма финансирования медицинских учреждений по смете расходов к рациональному и более эффективному способу финансирования по фактическим объемам оказанных услуг.
Известно, что показатель экономического благосостояния — объем произведенного валового национального продукта (ВНП), от него зависит и бюджетное финансирование здраво-охранения. Так, в США расходы на здравоохранение составляют более 13%, в Великобритании — 12,5%, в странах Европейского союза — в среднем 8—10% ВНП. Финансовое обеспечение здравоохранения в развитых странах осуществляется из различных источников: государственного бюджета, средств предприятий и взносов частных лиц. Существуют различия лишь в их структуре.
Можно выделить три базовые модели финансирования здравоохранения:
1. Государственная, финансируемая преимущественно (до 90%) из бюджетных источников (Великобритания, Дания).
2. Бюджетно-страховая, финансируемая за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства. Финансирование из внебюджетных фондов медицинского страхования преобладает в Германии (81%), Италии (87%), Франции (95%), Швеции (81%), Японии (73%).
3. Частнопредпринимательская, финансируемая главным образом за счет взносов по добровольному медицинскому страхованию и реализации платных медицинских услуг населению (США, Израиль, Южная Корея, Нидерланды).
Хрестоматийным образцом бюджетной медицины является Великобритания, есть скандинавские варианты бюджетного страхования. Основной источник — централизованные средства, собираемые в бюджеты. Все услуги находятся в государственной собственности, рыночное стимулирование ограничено. Нормативы финансирования — бюджетные. Тарифы утверждаются законодателем, исполнительной властью, профсоюзами, третейской стороной. Такая модель характеризуется большей экономичностью: цена медицинской услуги для общества ниже.
Нельзя сказать, что в странах с государственной системой организации здравоохранения медицинское обслуживание полностью бесплатно. В Великобритании пациенты оплачивают выписку рецептов, очков, половину стоимости лечения у стоматолога, некоторые услуги в больницах. В целом же эта модель обеспечивает равенство граждан в получении медицинской помощи. Для них существуют государственные целевые фонды поддержки: фонд № 1 — охраны здоровья материи ребенка (в возрасте до 1 года), фонд № 2 — подростковый, фонд № 3 — организации медицинской помощи населению в экстремальных условиях, фонд № 4 т медицинской помощи ветеранам и т.д.
В странах с бюджетно-страховой моделью участие государства ограничено; основная часть фондов формируется предпринимателями и самими застрахованными. Страховые взносы отчисляются в виде определенного процента от фонда оплаты труда. Соотношение этих трех источников в разных странах разное.
Из личных средств больные частично оплачивают в среднем 2,0% стоимости лабораторных анализов, 25% — гонораров врача, 20% — стоимости больничного обслуживания.
Интересен опыт медицинского страхования в Германии, накопленный за более чем столетний период. В случае болезни медицинская помощь оказывается бесплатно для застрахованных и членов их семей. Средний страховой взнос составляет 6,5% от заработной платы работника, столько же платит и работодатель. Финансирование здравоохранения Германии обеспечивается на 60% за счет фондов обязательного медицинского страхования, на 10% — за счет добровольного медицинского страхования, на 15% — из средств государственного бюджета. Обязательным медицинским страхованием охвачено 90% населения, остальные 10% пользуются добровольным медицинским страхованием. Существует балльная система цен на медицинские услуги. Сумма баллов на каждый вид медицинских услуг фиксирована и представлена в справочнике. Цена балла меняется в соответствии с конъюнктурой рынка медицинских услуг.
Во Франции медицинское страхование включено в государственную систему социального страхования, обязательного для всех рабочих и служащих. Ежемесячные отчисления предприятий и организаций на страхование составляют 36% фонда оплаты труда, при этом 6,5% удерживается из зарплаты работников, а остальное оплачивает работодатель. Обязательным медицинским страхованием во Франции охвачено более 80% населения. Медицинские расходы французов составили 19,3% семейного бюджета (для сравнения: расходы на жилье — 17,3%, на питание — 13,8%). Цены на медицинские услуги устанавливаются соглашением между государственной организацией социального страхования «Секьюрити сосиаль» и лечебными учреждениями, врачами. Так, консультация врача стоит 90 франков. Пациент оплачивает всю сумму и получает квитанцию, по которой «Секьюрити сосиаль» возмещает ему 75% расходов. Оставшиеся 25% могут быть возмещены, если пациент застрахован еще и в какой-либо частной компании. Расходы на медикаменты также возмещаются в пределах 70—90% их стоимости, установленной соглашением «Секьюрити сосиаль». Ежегодно цены на медицинские услуги растут, следовательно, увеличиваются суммы страховых взносов. Контракты по медицинскому страхованию облагаются 9%-ным налогом.
Итак, модели медицинского страхования во Франции и Германии очень похожи, они типичны для большинства европейских стран.
Иные принципы здравоохранения в странах Азии, в частности в Японии, где с 1961 г. введено общенациональное страхование здоровья ив настоящее время финансирование здравоохранения осуществляется в основном за счет фондов страхования. Большинство населения Японии застраховано либо по территориальному, либо по производственному принципу. Первый применяется в отношении мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Они платят страховые взносы в Ассоциацию национального страхования здоровья. Размер взноса зависит от места жительства, доходов, размера семьи. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Предусмотрены льготы для застрахованных: они составляют максимум 90% стоимости медицинских услуг. Пациенты полностью оплачивают стоимость лекарств, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной, палате. Тарифы на медицинские услуги фиксированы и утверждаются Министерством здравоохранения и социального обеспечения. Производственный принцип страхования охватывает наемных работников и их иждивенцев. Для работников мелких и средних предприятий страховщиком выступает само государство. Администрация и работники крупного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли могут создать страховое общество.
По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют право на ежегодное бесплатное медицинское освидетельствование, для них бесплатна консультативная и сестринская помощь. Медицинское обслуживание пациентов старше 70 лет полностью бесплатно. Кроме того, й Японии есть общественные фонды, финансирующие профилактику туберкулеза, психических, инфекционных, наследственных заболеваний и компенсирующие ущерб, причиненный здоровью граждан загрязнением окружающей среды.
Американское здравоохранение полностью подчинено интересам рынка. В основе деятельности большинства медицинских учреждений лежат коммерческие принципы. Медицинские услуги покупаются населением так же, как и другие потребительские блага. Стоимость медицинского обслуживания растет быстрыми темпами, и реальный объем и доступность медицинских услуг для большинства граждан сокращаются: они оплачивают стоимости услуг частнопрактикующих врачей, почти полностью — лечение у стоматологов, приобретение лекарств, очков, протезов й послебольничный уход на дому. Особенно высоки расходы, связанные с госпитализацией и проведением сложных операций.
В США применяются два типа частного медицинского страхования: индивидуальное и групповое. В последнем случае предприниматель и все его рабочие, и служащие приобретают единый страховой полис. Групповым страхованием охвачено 74% рабочих и служащих частного сектора экономики и 80% — государственного. Из федерального бюджета, бюджетов штатов, местных органов управления финансируются принятые программы «Медикэр» и «Медикейд».
Программа « Медикэр» предусматривает выплату пенсий по инвалидности в течение двух и более лет, обязательное страхование людей старше 65 лет на случай госпитализации: им предоставляется больничное и послебольничное обслуживание, уход на дому, место в хосписе. Вторая часть программы предполагает дополнительное добровольное страхование, по условиям которого государство покрывает 80% стоимости лечения, а остальные 20% оплачивают сами пациенты.
По программе социальной поддержки «Медикейд» бесплатная медицинская помощь предоставляется неимущим и малоимущим гражданам. За счет муниципального и федеральных бюджетов по этой программе обслуживаются беременные и дети первого года жизни. Реализация программы требует больших финансовых затрат в связи с тем, что число нуждающихся граждан растет. В целом огромные расходы на здравоохранение в США (более 3 тыс. дол. на душу населения) не приносят адекватных результатов. Проблема доступности медицинских услуг остается нерешенной.
Совершенно очевидно, что при переходе к медицинскому страхованию в России необходимо учитывать весь положительный опыт, накопленный в развитых странах. Однако бездумно переносить его на нашу почву не следует.
Несмотря на сложность экономической ситуации в период перехода экономики страны к рыночным отношениям, органам управления здравоохранением удалось, хотя и с большими трудностями, сохранить доступность, требуемые объемы практически по всём видам медицинской помощи и кадровый потенциал. В настоящее время наиболее важными в экономике здравоохранения являются вопросы финансового обеспечения медицинских учреждений, и здесь есть очень много аспектов, связанных, в том числе и с введением медицинского страхования. Кроме того, большой интерес представляют также возможности кредитования медицинских учреждений, включая такие их формы, как ссуды, лизинг, факторинг, выпуск и приобретение ценных бумаг.
Здравоохранение является одним из важнейших подразделений социальной составляющей городского хозяйства муниципального образования. Хотя Конституция РФ определяет здравоохранение как предмет совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, основной объем массовых видов медицинской помощи населению оказывается на муниципальном уровне.
Правовой основой деятельности органов городского и местного самоуправления в области охраны здоровья населения является Конституция Р.Ф, федеральные законы «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О лекарственных средствах», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и иные нормативные правовые акты всех уровней власти по вопросам охраны здоровья населения.
Статью подготовил директор по развитию предпринимательства и конкуренции ОАО "Акса" Корчагин Юлиан Андриянович. 
