Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ №1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.
Рассмотрим систему медицинского страхования с точки зрения деятельности ее участников и субъектов. Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели - предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.
Страхователями являются плательщики страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования:
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
- все хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе крестьянские (фермерские) хозяйства, родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйства;
- индивидуальные предприниматели;
- граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью) - адвокаты, врачи, нотариусы, детективы;
- граждане, использующие труд наемных работников;
- лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование освобождены общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.
В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Страховщиками являются юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлением Правительства РФ №41. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.
Страховая медицинская организация осуществляет следующее:
• проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;
• реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;
• защищает права и интересы своих клиентов;
• обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.
Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.
В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.
Бюджетный источник финансирования участия государства в обязательном медицинском страховании при уплате взносов за определенные категории населения (неработающее население: пенсионеры, дети и некоторые другие) формируется за счет налогов. Средства по этой статье бюджетных расходов аккумулируются в специальном государственном фонде, который распределяет средства среди тех страховых компаний, которые обладают правом на осуществление обязательного медицинского страхования. Страховые компании, в свою очередь, являясь посредниками между государством и медицинским учреждением, занимаются экономической экспертизой медицинских услуг учреждений и решают проблему эффективности использования выделенных средств.
В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы.
1) Всеобщий характер.
Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
2) Государственный характер.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
3) Некоммерческий характер.
Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
4) Общественная солидарность и социальная справедливость.
Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами.
Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип "богатый платит за бедного").
ОМС осуществляется на основе двух видов программ - базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. Базовой программой ОМС гарантируются:
- первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;
- первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);
- восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;
- стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.
На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные Типовыми положениями (ТП) ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
С целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС и ТФОМС). Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.
Объем и условия лекарственной помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно-поликлинической помощи и лечении - за счет личных средств граждан.
Организации и предприниматели, производящие выплаты физическим лицам являлись плательщиками единого социального налога. В настоящее время ЕСН упразднен, порядок отчислений страховых взносов определяется Федеральным Законом №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные Фонды обязательного медицинского страхования».
Согласно указанному закону все зарегистрированные в территориальных Фондах ОМС в качестве страхователей плательщики осуществляют выплаты в соответствии со следующими тарифами:
В качестве базы для начисления взносов выступает сумма выплат и иных вознаграждений, предусмотренных ФЗ №212, начисленных плательщиками страховых взносов за расчетный период в пользу физических лиц, за исключением сумм, указанных в данном законе.
Кроме поступлений от страхователей в виде страховых взносов на ОМС финансовые средства Федерального и территориальных фондов ОМС образуются за счет:
- поступлений добровольных взносов юридических и физических лиц;
- доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса;
- поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством.
Все формы контроля в отношении исчисления и своевременности уплаты взносов осуществляют Территориальные фонды ОМС путем проведения сверки плательщиков страховых взносов на основании имеющихся у них данных об их учете в качестве страхователей по ОМС в порядке определяемом ФФОМС. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам в судебном порядке.
В течение расчетного периода страхователь уплачивает страховые взносы в виде ежемесячных обязательных платежей. Платеж подлежит уплате в срок не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж. Плательщики страховых взносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений, сумм страховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, в пользу которого осуществлялись выплаты. Плательщики страховых взносов ежеквартально представляют в орган контроля за уплатой страховых взносов по месту своего учета расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование.
Начисленные суммы взносов в части обязательного медицинского страхования налогоплательщики перечисляют отдельными платежными поручениями в ФФОМС и ТФОМС.
Финансирование системы ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. ТФОМС из полученных за месяц страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан формирует нормированный страховой запас и рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС, после чего в течение 10 дней доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. ТФОМС устанавливает для страховых компаний единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы.
ТФОМС также устанавливает порядок использования страховыми организациями финансовых резервов и фондов.
В случае прекращения договора ТФОМС со страховой организацией, предназначенные для оплаты медицинских услуг средства (в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного) в течение 10 дней возвращаются в ТФОМС, за исключением тех случаев, когда договор пролонгируется или заключается новый договор.
ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
Медицинское учреждение использует поступившие средства, в соответствии с договорами заключенными со страховыми медицинскими организациями, на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта федерации. Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями в рамках утвержденных целевых программ.
Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников).
По окончании каждого календарного месяца лечебное учреждение направляет реестр медицинских услуг, оказанных застрахованному конкретной страховой медицинской организацией контингенту и счет на оплату оказанных медицинских услуг. Расчеты между страховыми организациями и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой компанией счетов медицинского учреждения. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта оплата услуг производится путем взаиморасчетов между ТФОМС этих регионов. В данном случае медицинская организация направляет счет на оплату оказанной застрахованным страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность на территории иного субъекта федерации, в ТФОМС вместе с реестром оказанных услуг. ТФОМС организует межтерриториальные расчеты.
За счет средств ОМС финансируется территориальная программа ОМС, в рамках которой гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь в объеме и на условиях, определенных ТП ОМС. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в ТП ОМС, является составной частью ТПГГ. Кроме того, в большинстве регионов России в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС включатся не все, а только пять статей затрат. Иными словами, тариф - фактически, цена услуги, оплачиваемой за счет средств ОМС не покрывает всех затрат, которые несет учреждение при ее оказании. Другие статьи расходов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи в объеме ТП ОМС отнесены на бюджеты, т.е. дополнительное бюджетное финансирование, согласно принятым программам.
Основными каналами поступлений средств ОМС в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются либо страховые медицинские организации, либо территориальные фонды ОМС и их филиалы, либо имеет место смешанная форма поступлений. Часть средств может поступать через органы управления здравоохранением. Так, например, оплата за медицинскую помощь в объеме территориальной программы ОМС поступает из СМО или филиалов фондов, а финансовая помощь на выполнение целевых программ или отдельных мероприятий поступает напрямую из ТФОМС или через местные органы управления здравоохранением.
Кроме того, практически все лечебные учреждения независимо от степени их интеграции в систему ОМС, финансируются из бюджетов здравоохранения всех уровней по определенным статьям сметы (коммунальные, хозяйственные расходы, капитальное строительство и др.).
Статью подготовила ведущий эксперт-экономист по бюджетированию Ошуркова Тамара Георгиевна. 
