Экспертиза (происходит от латинского ехреrtus – опытный) – это исследование определенных объектов экспертами для решения вопросов, требующих специальных познаний в науке технике, искусстве, ремесле. Из термина медицинская экспертиза следует, что речь идет о специальных познаниях в области медицины.
В ч. 1 ст. 58 Федерального закона РФ № 323-ФЗ определено, что медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.
Согласно ч. 2 ст. 58 Федерального закона РФ № 323-ФЗ в Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:
1) экспертиза временной нетрудоспособности;
2) медико-социальная экспертиза;
3) военно-врачебная экспертиза;
4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
6) экспертиза качества медицинской помощи.
На основании ч. 3 ст. 58 Федерального закона РФ № 323-ФЗ граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
В случае, предусмотренном статьей 61 настоящего Федерального закона, может проводиться независимая военно-врачебная экспертиза (ч. 4 ст. 58).
Экспертиза временной нетрудоспособности. В ч. 1 ст. 59 Федерального закона РФ № 323-ФЗ отмечено, что экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно (ч. 2 ст. 59).
Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 настоящей статьи (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности (ч. 3 ст. 59).
При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу (ч. 4 ст. 59).
При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания (ч. 5 ст. 59).
Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 6 ст. 59).
Фонд социального страхования Российской Федерации в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности (ч. 7 ст. 59).
Медико-социальная экспертиза. В соответствии с ч. 1 ст. 60 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медико-социальная экспертиза проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Медико-социальная экспертиза проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов (ч. 2 ст. 60).
Военно-врачебная экспертиза. В ч. 1 ст. 61 Федерального закона РФ № 323-ФЗ установлено, что военно-врачебная экспертиза проводится в целях:
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
1) определения годности к военной службе (приравненной к ней службе), обучению (службе) по конкретным военно-учетным специальностям (специальностям в соответствии с занимаемой должностью);
2) установления причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих (приравненных к ним лиц, граждан, призванных на военные сборы) и граждан, уволенных с военной службы (приравненной к ней службы, военных сборов), с прохождением военной службы (приравненной к ней службы);
3) решения других вопросов, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Положение о военно-врачебной экспертизе, предусматривающее порядок проведения военно-врачебной экспертизы в федеральных органах исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (приравненная к ней служба), и в создаваемых на военное время специальных формированиях, в том числе порядок проведения медицинского обследования и медицинского освидетельствования граждан при постановке на воинский учет, призыве на военную службу, поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, призыве на военные сборы, граждан, ранее признанных ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья, граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, а также требования к состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, призываемых на военные сборы (проходящих военные сборы), поступающих на военную службу по контракту, в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, военнослужащих и граждан, пребывающих в запасе, утверждается Правительством Российской Федерации (ч. 2 ст. 61).
В ч. 3 ст. 61 Федерального закона РФ № 323-ФЗ отмечено, что требования к состоянию здоровья граждан, за исключением указанных в части 4 настоящей статьи, устанавливаются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, в которых граждане проходят военную службу (приравненную к ней службу).
Требования к состоянию здоровья граждан, направляемых на альтернативную гражданскую службу или проходящих альтернативную гражданскую службу, аналогичны требованиям, предъявляемым к гражданам, призываемым на военную службу или проходящим военную службу по призыву (ч. 4 ст. 61).
Заключения военно-врачебной экспертизы являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории Российской Федерации (ч. 5 ст. 61).
При несогласии граждан с заключением военно-врачебной экспертизы по их заявлению проводится независимая военно-врачебная экспертиза. Положение о независимой военно-врачебной экспертизе утверждается Правительством Российской Федерации (ч. 6 ст. 61).
Экспертиза признается независимой, если проводящие ее эксперт либо члены экспертной комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, проводивших военно-врачебную экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой военно-врачебной экспертизы (ч. 7 ст. 61).
При проведении независимой военно-врачебной экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов (ч. 8 ст. 61).
В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, прохождение и проведение военно-врачебной экспертизы являются обязательными (ч. 9 ст. 61).
Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы. В ч. 1 ст. 62 Федерального закона РФ № 323-ФЗ изложено, что судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности.
Порядок проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз и порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 2 ст. 62).
Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией. На основании ч. 1 ст. 63 Федерального закона РФ № 323-ФЗ экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ.
Экспертиза профессиональной пригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ (ч. 2 ст. 63).
Порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности, форма медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 3 ст. 63).
Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в целях установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью (ч. 4 ст. 63).
Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания (ч. 5 ст. 63).
Порядок проведения экспертизы связи заболевания с профессией и форма медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 6 ст. 63).
Экспертиза качества медицинской помощи. Согласно ч. 1 ст. 64 Федерального закона РФ № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 2 ст. 64).
Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (ч. 3 ст. 64).
Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 4 ст. 64).
Судебно-медицинская экспертиза
К сожалению, в нашей жизни иногда происходят неприятные и даже страшные вещи: травмы, ДТП, побои и убийства. Для выяснения всех обстоятельств таких происшествий и нужно назначение судебно-медицинской экспертизы.
Судебно-медицинская экспертиза — это медицинское и анатомическое исследование организма живого человека или трупа для определения тяжести телесных повреждений, их характера, локализации, причин и времени появления с использованием медицинских и патологоанатомических знаний эксперта.
По уголовным делам назначать экспертизу имеет право следователь или судья, а по гражданским любая из сторон спора. Например, для решения вопроса выплаты страховки, пострадавшие сами заказывают независимую медицинскую экспертизу.
Какая бывает судмедэкспертиза:
1. Первичная. Это самое первое исследование, которое проводится непосредственно после происшествия.
2. Дополнительная. Проводится при необходимости дополнить сведения, полученные при первичной экспертизе.
3. Повторная. Нужна, когда первое заключение было ложным или непонятным.
4. Комиссионная. Назначается в сложных случаях и выполняется несколькими экспертами одного профиля.
5. Комплексная. Требуется, когда нужно провести исследование по нескольким научным направлениям различными специалистами.
Судебно-медицинская экспертиза для установления вреда здоровью может проводиться как в присутствии потерпевшего, так и без него по медицинским документам. В первом случае эксперт вправе задавать уточняющие вопросы.
Рассмотрим подробнее несколько видов исследований, проводимых судмедэкспертами.
Комплексная судебно-медицинская экспертиза
В зависимости от ситуации она может быть и комиссионной. Если требуется участие специалистов из разных областей медицины: хирургия, гинекология, педиатрия, то без назначения такой экспертизы не обойтись.
Классический случай — определение утраты трудоспособности у потерпевшего от противоправных действий. Несколько врачей дают свои заключения, после чего делается общий вывод.
Еще одна ситуация — привлечение к ответственности врачей за халатное отношение к своим обязанностям. В этом случае истец заказывает независимую экспертизу.
Анализ ранее проведенных экспертиз по гражданским и уголовным делам
Иногда гражданам ничего не остается, кроме как обжаловать результаты судебно-медицинской экспертизы, проведенной ранее. В этом случае назначается повторное исследование, а первичное подлежит рецензированию со стороны других компетентных экспертов.
Такой анализ, если он подтвердил недостоверность первого исследования, становится основанием для обжалования в суде.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Этот вид исследований проводится, если нужно оценить вред, причиненный здоровью живого человека. Проводится такая экспертиза как по уголовным, так и по гражданским делам.
Какие вопросы стоят перед судмедэкспертом, проводящим исследование травм:
• Каков характер и локализация телесных повреждений?
• Каким предметом они могли быть причинены?
• Какова тяжесть вреда, причиненного здоровью?
• Какова длительность утраты трудоспособности и могут ли возникнуть неустранимые последствия для здоровья человека?
Все эти вопросы необходимы для квалификации действий обвиняемого либо для расчета материального и морального ущерба, а также размера страховых выплат.
Судебно-медицинская экспертиза трупа
В случае наступления смерти потерпевшего проводится судебно-медицинская экспертиза трупа. Ее задачи — определить причины гибели человека, отделить друг от друга прижизненные и посмертные телесные повреждения, установить время наступления летального исхода, а также качество, своевременность и полноту медицинской помощи в случае ее оказания.
В зависимости от причин наступления смерти, может возникнуть необходимость в проведении трасологической, баллистической и даже биологической экспертизы. Такое исследование можно тоже назвать комплексным, так как в нем участвует несколько разных специалистов.
Экспертиза качества оказания медицинской помощи
При всем уважении к профессии врача, среди них иногда появляются случайные люди, которые не обладают достаточной квалификацией для оказания медицинской помощи. В результате их жертвами становятся больные, которым не посчастливилось стать их пациентами. Законодательство позволяет привлекать к ответственности таких медицинских работников при наличии оснований.
Чтобы доказать врачебную ошибку или халатность медперсонала, нужно пройти независимую оценку качества оказания услуг медицинской организацией.
Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела
Порядок производства такой судебно-медицинской экспертизы предполагает физическое отсутствие самого объекта исследования, то есть человека. Эксперты изучают выписки из медицинских карт, анализы, описания специалистов и другие документальные свидетельства происшествия. На их основе делаются выводы и пишется итоговое заключение.
Судебно-медицинская экспертиза по ДТП
Когда в результате аварии на дороге был причинен вред здоровью или даже жизни человека, то живой потерпевший подлежит обследованию в медицинском учреждении, а труп направляется непосредственно судмедэксперту для вскрытия. Результаты медицинского осмотра при необходимости возбуждения уголовного дела тоже направляют на экспертизу.
Если вред здоровью не выше среднего и уголовное дело не возбуждено, то пострадавший может взыскать ущерб в гражданском порядке с виновника аварии. Для этого ему нужно заказать независимую экспертизу после ДТП. Вся эта процедура подробно описано в одной из наших статей.
Экспертиза медицинской помощи
Качество медицинской помощи является одним из важнейших средств реализации права на здоровье граждан, поскольку именно от него в значительной степени зависит результат медицинского вмешательства, и, как следствие, то, какое влияние на жизнь и здоровье пациента — это вмешательство окажет.
Легальное определение качества медицинской помощи было дано в п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ), в соответствии с которым качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Отметим, что данное определение представляется неполноценным, поскольку помимо указанных критериев существуют и иные показатели, отражающие качественность медицинской помощи, а в случае, если вывод о качестве медицинской помощи будет основываться исключительно на трех названных критериях, он может оказаться неверным.
Более широкое определение качества медицинской помощи было дано в Приказе Минздрава РФ № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», в соответствии с которым качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
Любая медицинская экспертиза представляет собой проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина (ч. 1 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ).
На сегодняшний день, законодательством предусмотрены следующие виды медицинских экспертиз в РФ (ч. 2 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ):
• экспертиза временной нетрудоспособности;
• медико-социальная экспертиза;
• военно-врачебная экспертиза;
• судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
• экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
• экспертиза качества медицинской помощи.
Кроме того, ч. 3 и 4 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ установлено, что граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации (данное положение пока не принято), а также на проведение независимой военно-врачебной экспертизы в определенном случае (установленном ст. 61 ФЗ № 323-ФЗ).
Правовые основы экспертизы качества медицинской помощи установлены в ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, а также в ч. 6 и 7 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ).
Так, в соответствии со ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки таких показателей, как:
• Своевременность оказания медицинской помощи;
• Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
• Степень достижения запланированного результата.
При этом, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих:
• Порядков оказания медицинской помощи;
• Стандартов медицинской помощи;
• Клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Ч. 3 ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ указывает на то, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Речь идет о Федеральном законе № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который дает формулировку контрольной функции: «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
Ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ посвящена вопросам организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и определяет экспертизу качества медицинской помощи как одно из средств контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Кроме того, вопросы, связанные с экспертизой качества медицинской помощи регламентируются п. 20 – 37 Приказа ФФОМС № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 230).
Как мы уже писали в начале нашей статьи, существенным нововведением в сфере проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи стало вступление в силу Приказа Минздрава № 422ан.
Независимая медицинская экспертиза
Одной из гарантий обеспечения прав пациента на защиту его интересов является возможность проведения независимой медицинской экспертизы.
Сродни с римским императором, направлением пальца, определявшим судьбу поверженного гладиатора, слова и мнение врача зачастую решают судьбу человека.
Будь то выдача больничного листка, справки на право ношения оружия, признания инвалидом или установление в суде факта врачебной ошибки — врач в той или иной мере выполняет функцию судьи.
Должны ли быть решения подобного судьи независимы и оспоримы? Очевидно, да. Ведь иначе вслед за законодательной, исполнительной и судебной, следовало бы описать в Конституции еще одну ветвь власти — медицинскую.
Переход от патерналистической модели отношений «врач-пациент» вызвал появление в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, среди прочих, право пациента на независимую медицинскую экспертизу (ст. 53).
К сожалению, на протяжении 17 лет это право ограничивалось лишь случаями патолога-анатомического вскрытия и военно-врачебной экспертизы, а за всю правовую жизнь Основ правительство России так и не приняло положение о независимой медицинской экспертизе.
По ту сторону закона, в жизни простых людей-пациентов вопрос независимой оценки работы врачей носил характер вполне фантастический. Врачебная порука, честь «белого-мундира» если не исключают, то затрудняют привлечение врача/медицинской организации к юридической ответственности.
Другим концом нерешенность этой проблемы ударила по практикующим врачам, сталкивающимся с неэтичной оценкой их работы коллегами, низким качеством проводимых судебно-медицинских экспертиз.
Большие надежды в решении вопроса независимой медицинской экспертизы как правозащитники, так и профессиональное сообщество возлагали на новый закон «Об основах охраны здоровья граждан».
В нем в ч. 3 ст. 58, как и ранее, закреплено право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, установленных соответствующим положением.
Казалось бы, при отсутствии подобного положения, ситуация с независимой медицинской экспертизой так и не решена. Решена, но только не в пользу пациентов.
В соответствии с частью 5 ст. 101 того же закона, норма, закрепляющая право пациента на независимую медицинскую экспертизу вступила в силу (за исключением независимой военно-врачебной экспертизы ч. 4 ст. 58). До этого момента, права пациента на независимую медицинскую экспертизу просто не было. Следует заметить, хотя норма закона вступила в силу, Правительством РФ до настоящего времени пока не утверждено Положение о независимой медицинской экспертизе, которое определяло бы порядок и условия её проведения.
Однако, говоря о независимой медицинской экспертизе зачастую мы подразумеваем экспертизу исключительно судебную. Попробуем разобраться с проблемой независимости во всех основных видах медицинских экспертиз.
Экспертиза временной нетрудоспособности
В соответствии с п. 2 Порядка выдачи листков нетрудоспособности (Приказ Минздравсоцразвития России N 624н), выписка больничных листов осуществляется лицами, имеющими лицензию по экспертизе временной нетрудоспособности.
Исходя из этого, пациент выбирая медицинскую организацию и врача, вправе самостоятельно определить лицо, оценивающее его трудоспособность: доктора муниципальной, государственной или частной поликлиники.
Однако существует один нюанс, врач имеющий лицензию на медицинскую деятельность (индивидуальный предприниматель) вправе выдавать больничный лист на срок не превышающий 15 календарных дней. При превышении этого срока, оценка нетрудоспособности пациента должна осуществляться врачебной комиссией медицинской организации по месту его прикрепления или по месту его жительства (Приказ Минздравсоцразвития России N 502н).
Если листок нетрудоспособности был выдан врачом медицинской организации (не ИП), то его продление на срок, превышающий 15 календарных дней, осуществляет также Врачебная комиссия, но данной медицинской организации.
Медико-социальная экспертиза
Предметом медико-социальной экспертизы является установление и оценка ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма (ст. 60 Закона «Об основах охраны здоровья»).
Поскольку на этом этапе решается вопрос о возможности получения гражданином социальных льгот и гарантий, именно здесь выявляются недостатки проводимых ранее экспертиз временной и стойкой утраты нетрудоспособности, а пациент заинтересован в независимой и положительной оценке его случая.
Очень часто по результатам проведения медико-социальной экспертизы пациент не согласен с её результатами. Обращаясь за решением вопроса в интернет, он находит множество независимых экспертов, организаций, частных центров, предлагающих провести независимую медико-социальную экспертизу и оспорить решение Бюро МСЭК. Правомерна ли их деятельность?
Ответ на этот вопрос мы находим в п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 1, согласно которому определение степени утраты профессиональной трудоспособности производится учреждениями государственной службы медико-социальной экспертизы, а степени утраты общей трудоспособности - судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения.
Следовательно, данный вид экспертизы является бесплатным и может проводиться лишь бюро МСЭК (Приказ Минтруда России № 59н "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы").
Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией
В соответствии с п. 2 ст. 63 Закона «Об основах охраны здоровья» экспертиза профессиональной пригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ.
В соответствии с п. 5 ст. 63 упомянутого Закона, экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.
Порядок проведения обоих видов экспертиз устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Но на данный момент существует лишь проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка проведения экспертизы профессиональной пригодности и формы медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ». Этот документ предполагает возможность осуществления экспертизы профессиональной пригодности в медицинской организацией обладающей лицензией на проведение предварительных и периодических осмотров и экспертизу профпригодности.
Следовательно, провести экспертизу профпригодности или экспертизу связи заболевания с профессией может и «независимая» организация, соответствующая требованиям законодательства.
Экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 64 Закона «Об основах охраны здоровья»).
На сегодняшний день ЭКМП существует только как один из видов контроля качества медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования наряду с медико-экономическим контролем и медико-экономической экспертизой. Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС проводится в соответствие с Федеральным законом № 326-ФЗ и Приказом ФФОМС № 230.
Приказ Минздрава России №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» утвердил критерии оценки качества медицинской помощи, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
Важно!!! С 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России № 520н.
Требования же к порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, должны быть определены соответствующим положением Минздрава России, которое на данный момент не принято (п. 4 ст. 64 Закона «Об основах охраны здоровья»).
Зачастую экспертиза качества медицинской помощи ошибочно идентифицируется с внутренним контролем качества медицинской помощи. Бытует мнение, что раз внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности является одним из лицензионных требований, предъявляемых к медицинской организации (п. «и», ч. 4 «Положения о лицензировании медицинской деятельности» утв. Постановлением Правительства РФ N 291), то для обеспечения указанного требования медицинская организация обязана получить лицензию по «экспертизе качества медицинской помощи» или же привлечь стороннюю организацию, обладающей таковой.
Нам представляется такой вывод не совсем корректным, тем более на данном этапе развития событий. В старый Перечень медицинских услуг, составляющих медицинскую деятельность и подлежащих лицензированию, входила такая услуга как «контроль качества медицинской помощи». В новом же перечне фигурирует только «экспертиза качества медицинской помощи», определение которой приведено как в Законе «Об основах охраны здоровья», так и в законодательстве об ОМС. В связи с эти расширенное толкование данного понятия представляется необоснованным.
Тем не менее, практика лицензирующих органов в различных субъектах РФ наглядно демонстрирует неоднородность понимание данного вопроса, а, следовательно, и действий с их стороны. В ЦФО РФ лицензию на «экспертизу качества медицинской помощи» могут получить в основном только страховые медицинские организации, в чьи прямые обязанности входит проведение ЭКМП в рамках контроля качества медицинской помощи по программам ОМС.
Однако в ряде регионов лицензирующие органы смело предоставляют медицинским и иным организациям лицензию на вид услуги «экспертиза качества медицинской помощи», хотя ни сами лицензионщики, ни тем более получающие такую лицензию организации не представляют, как фактически использовать полученную привилегию, так как Минздрав России пока не выпустил соответствующего положения.
Военно-врачебная экспертиза
П. 6 ст. 61 Закона «Об основах охраны здоровья» определяет, что при несогласии граждан с заключением военно-врачебной экспертизы по их заявлению проводится независимая военно-врачебная экспертиза. Положение о независимой военно-врачебной экспертизе установлено Постановлением Правительства РФ N 574.
В соответствии с п. 3 указанного документа независимая экспертиза производится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей в том числе выполнение работ (услуг) по военно-врачебной экспертизе и (или) врачебно-летной экспертизе.
Судебные экспертизы
Наиболее остро вопрос о независимой экспертизе стоит в части судебно-медицинских и судебно-психиатрических исследований.
Помимо ст. 62 Закона «Об основах охраны здоровья» требования к проведению данных экспертиз определены:
• Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ФЗ N 73-ФЗ);
• Приказ Минздравсоцразвития РФ N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ N 370 «Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений».
Однако о какой независимости приходится говорить, если, например, производство экспертиз в государственных СМЭ учреждениях осуществляются по административно-территориальному принципу (п. 6 Приказа № 346 н).
То есть, оценивать качество работы и обстоятельства причинения вреда пациенту областным учреждением здравоохранения, будет Областное Бюро СМЭ.
В этих условиях, региональные органы власти в сфере здравоохранения имущественно заинтересованы в не привлечении больницы к гражданско-правовой ответственности (ст. 120 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает обязательством всем своим имуществом, в том числе закрепленным за ним собственником на праве оперативного управления). Очевидно и возможное влияние, оказываемое на Бюро СМЭ со стороны собственника.
Как решается данная проблема на практике?
Суды руководствуются не подзаконными актами Минздрава, а ГПК РФ (ст.79), назначая проведение судебно-медицинских экспертиз в бюро СМЭ иных регионов или в экспертных учреждениях, не подведомственных органам управления в сфере здравоохранения (например, Минюста России).
С другой стороны, подобной ситуацией стали пользоваться многочисленные частные центры, советы экспертов медицинских образовательных учреждений проводящие независимые медицинские исследования.
Безусловно часть из них профессионалы высокого класса, не заинтересованные в получение прибыли, но в большей своей массе подобные центры используя невежество пациентов подменяют одни виды экспертиз другими. Например, некоторые юридические компании получив лицензию на контроль качества медицинской помощи или экспертизу качества медицинской помощи, заявляют о возможности оценки ими случаев неблагоприятных исходов лечения в порядке судебной экспертизы или же вовсе — оценки заключения Бюро СМЭ (в порядке судебной экспертизы).
Необходимо отметить, что право пациента на независимую медицинскую экспертизу, возможно реализовать применяя ст. 41 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ». Норма данной статьи определяет возможность проведения судебных экспертиз вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями, не являющимися государственными судебными экспертами.
В свое время истолковывая данную норму Президиум ВС РФ в постановлении пришел к выводу об отсутствии необходимости лицензирования судебно-экспертной деятельности. Также данная позиция, изложена в Определении Верховного Суда РФ N КАС04-451, в части отсутствии необходимости лицензирования судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданских и уголовных дел.
Назначение медицинской экспертизы
Если назначение судебно-медицинской экспертизы необходимо, то следователь выносит об этом постановление. В некоторых случаях подозреваемого, обвиняемого, не находящегося под стражей, помещают в медицинский или психиатрический стационар для производства соответственно судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы.
В ходатайстве о назначении экспертизы указывают:
• Основания назначения судебной экспертизы;
• ФИО эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть произведена судебная экспертиза;
• Вопросы, поставленные перед экспертом;
• Материалы, предоставленные в распоряжение эксперта.
Когда назначение и производство судебной экспертизы обязательно?
Если необходимо установить:
• причины смерти;
• характер и степень вреда, причиненного здоровью;
• психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;
• психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;
• возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение.
Следователь знакомит с постановлением о назначении судебной экспертизы подозреваемого, обвиняемого, его защитника и разъясняет им их права, о чем составляется протокол, подписываемый следователем и лицами, которые ознакомлены с постановлением.
Права подозреваемого/обвиняемого/защитника при назначении и производстве судебной экспертизы:
• знакомиться с постановлением о назначении судебной экспертизы;
• заявлять отвод эксперту или ходатайствовать о производстве судебной экспертизы в другом экспертном учреждении;
• ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц либо о производстве судебной экспертизы в конкретном экспертном учреждении;
• ходатайствовать о внесении в постановление о назначении судебной экспертизы дополнительных вопросов эксперту;
• присутствовать с разрешения следователя при производстве судебной экспертизы, давать объяснения эксперту;
• знакомиться с заключением эксперта или сообщения о невозможности дать заключение, а также с протоколом допроса эксперта.
Проведение судебно-медицинской экспертизы
Исследование живых лиц лучше проводить в судебно-медицинских амбулаториях. Но оно также проводится в поликлиниках, стационарных лечебных учреждениях, кабинете следователя, на судебном заседании и в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Кроме того, судебно-медицинскую экспертизу в исключительных случаях проводят на дому у подэкспертного, если он по состоянию здоровья не может явиться на экспертизу в официальные учреждения.
Производство экспертизы без обследования потерпевшего (заочно) только по медицинским документам (истории болезни стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности очного проведения судебно-медицинским экспертом обследования потерпевшего и при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о состоянии потерпевшего в момент травмы, характере повреждений, их клиническом течении, процессе заживления, исходе повреждения и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.
Экспертиза в амбулатории. При республиканских, областных и краевых бюро судебно-медицинской экспертизы обычно имеются специальные судебно-медицинские кабинеты (амбулатории), где и проводится судебно-медицинская экспертиза живых лиц. В крупных городах существуют специальные судебно-медицинские амбулатории с рядом отделений: для исследования тяжести вреда здоровью, определения возраста; акушерско-гинекологического исследования; исследования по поводу установления производительной способности, заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией, по подозрению в мужеложстве и лесбианстве; исследования по поводу определения размеров утраты общей и профессиональной трудоспособности.
Судебно-медицинские эксперты проводят экспертизу по поводу повреждений, привлекая через должностное лицо, назначившее экспертизу, в необходимых случаях других специали-стов: хирурга, травматолога, ортопеда, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, уролога, сексопатолога и ряда других. В судебной медицине принято условие, при котором акушерско-гинекологическое исследование проводится судебно-медицинским экспертом, специализировавшимся в области акушерско-гинекологической экспертизы или при участии консультанта — специалиста акушера-гинеколога. Специальные исследования по венерологии, урологии, сексопатологии проводятся специализировавшимися в этой области судебно-медицинскими экспертами или при участии консультантов-специалистов — венерологов, дерматологов, урологов, сексопатологов. Участие консультантов оформляется постановлением лица, назначившего экспертизу.
В небольших городах и районных центрах амбулаторная экспертиза проводится судебно-медицинским экспертом обычно в районной поликлинике, где имеется возможность пригласить для участия в экспертизе специалиста нужного профиля.
Экспертиза в стационарном лечебном учреждении. В отдельных случаях приходится проводить судебно-медицинское исследование лица, находящегося в стационарном лечебном учреждении, когда пострадавший по поводу тяжелой травмы, отравления или заболевания поступает в лечебное учреждение и находится в нем продолжительное время. Экспертиза проводится, как правило, вскоре после поступления пострадавшего в лечебное учреждение, когда органам расследования необходимо срочно выяснить характер травмы или отравления, степень тяжести причинения вреда здоровью, от чего зависят дальнейшие следственные действия или избрание меры пресечения по отношению к подозреваемому или обвиняемому. Если, например, вред здоровью у пострадавшего оказывается тяжким или средней тяжести, то может идти речь о заключении обвиняемого под стражу.
Иногда необходимость проведения исследования в лечебном учреждении может быть обусловлена тем, что по делу имеется арестованный, и дальнейшее содержание его под стражей зависит от результатов экспертизы. При экспертизе в лечебном учреждении иногда приходится привлекать в качестве консультантов или экспертов врачей этого учреждения, но обязательно только по постановлению следователя.
Наблюдение в стационарном лечебном учреждении. Иногда судебно-медицинский эксперт, осматривая потерпевшего, устанавливает, что для выяснения ряда вопросов и дачи заключения требуются детальное обследование и наблюдение за клиническим течением травмы (заболевания) у подэкспертного, а это не может быть выполнено в условиях амбулатории, поскольку такое медицинское наблюдение необходимо проводить в опреде-ленный период времени в стационарном лечебном учреждении. В таких случаях эксперт, осмотрев данное лицо, составляет первичное заключение, в котором указывает, что для окончательного заключения требуются клиническое обследование и наблюдение в стационарном лечебном учреждении. При этом указываются примерный срок медицинского наблюдения и основания для его проведения, о чем сообщается следователю или суду, назначившему экспертизу. Эксперт направляет заключение в органы, назначившие экспертизу, и сообщает свои рекомендации по поводу того, куда именно следует направить обследуемого. Последнего на основании постановления следователя или определения суда помещают в лечебное учреждение. Дальнейшее наблюдение за ним проводится в лечебном учреждении по указаниям судебно-медицинского эксперта. Результат обследования обсуждается экспертом единолично либо в процессе консультации с наблюдавшими подэкспертного врачами. После чего составляется экспертное заключение или проводится экспертиза на основании всех имеющихся данных.
Заключение в таких случаях обычно дает судебно-медицинская комиссия, в которую в качестве экспертов постановлением следователя могут включаться и врачи, обследовавшие, лечившие и наблюдавшие подэкспертного. В других же случаях заключение дается судебно-медицинским экспертом только на основании документальных данных (истории болезни, заключения врачей, наблюдавших подэкспертного).
Экспертиза в кабинете следователя и в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Иногда экспертизу живого лица приходится проводить в служебном помещении у следователя и в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Чаще всего это лица, задержанные по подозрению или обвинению в совершении какого-либо преступления (убийства, изнасилования, причинения тяжкого вреда здоровью, грабежа и т.д.). Экспертиза проводится для обнаружения у них каких-либо повреждений или следов совершенного преступления. Иногда приходится проводить судебно-медицинскую экспертизу этих лиц по поводу симуляции и аггравации травмы (болезни), нанесения самоповреждений.
Для обнаружения следов совершенного преступления судебно-медицинскому эксперту приходится иногда осматривать по поручению следователя одежду, обувь, головной убор и другие вещественные доказательства, а затем самого субъекта.
При этом тщательно и последовательно осматриваются все части одежды и обуви, описываются все имеющиеся повреждения, следы, подозрительные на кровь, семенная жидкость и другие биологические объекты. Следователь при участии эксперта составляет протокол осмотра одежды и в случае необходимости направляет ее в лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы.
При осмотре задержанного по поводу обнаружения у него повреждений (их происхождения, давности) и других следов целесообразно для детального осмотра предложить снять всю одежду и последовательно осмотреть отдельные части тела, обращая внимание на все обнаруживаемые изменения: повреждения, рубцы, пигментные пятна, татуировки, следы от укусов зубами, следы крови, спермы, других биологических выделений. Тщательно осматриваются скрытые части тела: подмышечные области, под молочными железами, ягодичные складки, область половых органов (где, например, могут быть обнаружены отдельные волосы, возможно принадлежащие потерпевшим), под ногтями иногда находятся следы крови, кусочки эпидермиса, попавшие при сдавлении шеи жертвы руками, и др.
Судебно-медицинская экспертиза задержанного может производиться также комиссией врачей экспертов.
При экспертизе составляется обычное заключение эксперта — судебного медика. В нем отмечается необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований (если это нужно).
Назначение судебно-медицинской экспертизы
Назначение экспертизы оформляется письменно специальным заданием уполномоченных на это органов или лиц - постановлением прокурора, следователя, судьи, дознавателя, или определением суда (ст.ст.195, 199, 283 УПК РФ, ст. 19 ЗГСЭД). Этими же правовыми нормами определено содержание постановления (определения) о назначении экспертизы.
В нем должно быть отражено:
- место вынесения постановления (наименование населенного пункта);
- дата (число, месяц и год) вынесения постановления;
- кем вынесено постановление: должность (прокурор, следователь, дознаватель, суд), классный чин или звание, фамилия и инициалы лица, а также наименование органа предварительного следствия, дознания или суда, вынесшего постановление или определение;
- номер уголовного дела;
- основания для назначения экспертизы и обоснование необходимости привлечения специальных познаний, нескольких экспертов одной или разных специальностей со ссылкой на конкретные нормы уголовно-процессуального кодекса;
- вид экспертизы - первичная (обычно не указывается), дополнительная или повторная;
- форма проведения экспертизы - единоличная (обычно не указывается), комиссионная или комплексная;
- наименование экспертного учреждения или фамилия, имя и отчество эксперта;
- вопросы, требующие разрешения;
- материалы, предоставляемые в распоряжение экспертов;
- поручение руководителю экспертного учреждения о разъяснении эксперту или комиссии экспертов их обязанностей, прав и ответственности (если экспертиза назначается в экспертное учреждение);
- подписка эксперта об ознакомлении с обязанностями, правами и ответственностью (если экспертиза назначается конкретному эксперту вне экспертного учреждения);
- личная подпись следователя (дознавателя, судьи).
Экспертиза считается назначенной со дня вынесения соответствующего постановления или определения (ст.19 ЗГСЭД).
Порядок назначения и направления материалов на судебно-медицинскую экспертизу в ходе предварительного расследования регламентирован ст.ст.199-201, 207 УПК. Он различен в зависимости от места производства экспертизы, ее вида, а также от статуса, специальности и числа экспертов, принимающих участие в ее производстве.
В случае производства судебной экспертизы в экспертном учреждении следователь направляет руководителю соответствующего учреждения постановление о назначении судебной экспертизы, организует доставку объектов исследования и материалов, необходимых для производства экспертизы и дачи заключения (ч.1 ст.199 УПК РФ, ст.19 ЗГСЭД). Если транспортировка объекта исследований в государственное судебно-экспертное учреждение невозможна, тот же орган или лицо обеспечивает эксперту беспрепятственный доступ к объекту и возможность его исследования на месте (ст.11 ЗГСЭД).
Руководитель экспертного учреждения после получения постановления поручает производство судебной экспертизы конкретному эксперту или нескольким экспертам из числа работников данного учреждения и уведомляет об этом следователя. При этом руководитель экспертного учреждения, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения, разъясняет эксперту его права и ответственность, предусмотренные статьей 57 УПК РФ (ч.2 ст.199 УПК РФ). При необходимости привлечения к производству экспертизы лиц, не работающих в данном учреждении, руководитель экспертного учреждения согласовывает этот вопрос с лицом, назначившим экспертизу (ст.ст.14, 15 ЗГСЭД).
В соответствии с нормами процессуального законодательства Российской Федерации судебная экспертиза может производиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами, например, преподавателями кафедр судебной медицины. На судебно-экспертную деятельность лиц, указанных в части первой настоящей статьи, распространяется действие всех вышеупомянутых процессуальных и правовых норм (ст.41 ЗГСЭД).
Если судебная экспертиза производится вне экспертного учреждения, то следователь вручает постановление и необходимые материалы эксперту и разъясняет ему права и ответственность, предусмотренные статьей 57 УПК РФ (ч.4 ст.199 УПК РФ).
Некоторые отличия имеются в порядке назначения судебно-медицинской экспертизы в ходе судебного следствия. Экспертиза в судебном заседании назначается определением суда или постановлением судьи по собственной инициативе суда или по ходатайству сторон (ч.1 ст.283 УПК РФ).
Прежде всего, необходимо иметь в виду, что вне зависимости от того, проводилась ли по данному конкретному делу экспертиза на предварительном следствии, экспертиза в суде первоначально назначается только как первичная, даже если требуется провести исследования для разъяснения и дополнения данного на предварительном следствии заключения (равно как и при необходимости решения новых вопросов).
Несмотря на то, что закон (240 УПК РФ) требует, чтобы приговор суда был основан только на тех, доказательствах, которые были непосредственно исследованы судом, назначение экспертизы в суде не является обязательным.
В случае принятия решения о назначении экспертизы председательствующий предлагает сторонам представить в письменном виде вопросы эксперту. Поставленные вопросы должны быть оглашены и по ним заслушаны мнения участников судебного разбирательства. Рассмотрев вопросы, суд своим определением или постановлением отклоняет те из них, которые не относятся к уголовному делу или компетенции эксперта, формулирует новые вопросы (ч.2 ст.283 УПК РФ). Присутствующий в судебном заседании эксперт или специалист высказывает свое мнение по вопросам, представленным сторонами и предложенным судом, в частности об их соответствии или несоответствии его экспертной компетенции, о необходимости исключения или уточнения формулировок отдельных вопросов, о возможности их решения и об условиях, необходимых для производства экспертизы.
Содержание определения аналогично постановлению о назначении судебной экспертизы в ходе предварительного расследования. Экземпляр определения (постановления) вручается эксперту.
Председательствующий в суде по согласованию с экспертом определяет время, необходимое для исследований и подготовки заключения, место проведения экспертизы, после чего объявляется перерыв в судебном заседании или оно продолжается без участия эксперта. Если экспертиза проводится в суде, условия для работы эксперта обеспечивает суд.
Экспертиза в ходе судебного следствия производится в том же порядке, который установлен главой 27 УПК РФ для производства судебной экспертизы на этапе предварительного расследования уголовного дела (ч.3 ст.283 УПК РФ). Экспертиза может выполняться в суде или вне суда в зависимости от конкретных обстоятельств (необходимость проведения сложных исследований с использованием специальной аппаратуры, помещением лица в медицинский стационар, невозможность доставить в суд объект исследования и др.).
Заключение дается в письменном виде и, если в нем изложены обстоятельства, имеющие значение для дела, по определению суда или постановлению судьи оно может быть полностью или частично оглашено в суде. Заключение эксперта оглашает сторона, которая ходатайствовала об оглашении, либо суд (ст.ст.282, 285 УПК РФ). На практике же нередко выводы заключения, выполненного в ходе судебного следствия, оглашает сам эксперт.
В случае, если экспертиза назначается в отношении подозреваемого или обвиняемого, находящихся под стражей или в местах заключения, администрация соответствующего стражного учреждения для производства экспертизы обеспечивает доступ эксперта в это учреждение (по письменному допуску лица, назначившего экспертизу), предоставление оборудованных помещений, а при необходимости помещает подозреваемого или обвиняемого в медицинский стационар.
Законом установлены случаи, при которых проведение экспертизы является обязательным (ст.196 УПК РФ).
Применительно к судебно-медицинской экспертизе, обязательно ее назначение при необходимости установить:
1) причину смерти;
2) характер и степень вреда, причиненного здоровью;
3) физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;
4) физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;
5) возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение.
Конечно, этим не исчерпывается необходимость проведения судебно- медицинской экспертизы по уголовным делам - следственная и судебная практика в этом отношении гораздо разнообразнее, богаче, учитывает особенности конкретного дела. Существует много иных поводов, когда только путем специальных экспертных исследований можно решить вопросы, имеющие существенное значение для раскрытия и расследования преступления, что учитывается законодательно, в определении понятия "экспертиза", данном в УПК РФ.
Судебная экспертиза живых лиц может проводиться в добровольном или принудительном порядке.
Круг лиц, в отношении которых судебная экспертиза проводится только в добровольном порядке, и ограничения использования такого порядка производства судебной экспертизы определены статьей 195 УПК РФ. (В редакции Федерального Закона N 58-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации".) К этой категории лиц относятся, в частности, потерпевшие и свидетели.
При добровольном порядке производства экспертизы в государственное судебно-экспертное учреждение должно быть представлено письменное согласие лица подвергнуться судебной экспертизе, Если лицо, в отношении которого назначена судебная экспертиза, не достигло возраста 16 лет или признано судом недееспособным, письменное согласие на производство судебной экспертизы дается законным представителем этого лица (ст.28 ЗГСЭД).
Вместе с тем, УПК устанавливает и ряд исключений, когда принудительный порядок производства экспертизы допускается и в отношении потерпевших и свидетелей. В частности, потерпевший может быть направлен на судебно-медицинскую экспертизу принудительно при необходимости определить характер и степень вреда здоровью, физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания, а также возраст потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение (2, 4 и 5 ст.196 УПК РФ). Судебно-медицинская экспертиза в отношении свидетеля может быть проведена в принудительном порядке, когда это необходимо для оценки достоверности его показаний (ч.5 ст.56, ч.1 ст.179 УПК РФ). Назначение и производство экспертизы в этих случаях является обязательным.
В остальных случаях судебная экспертиза в отношении живых лиц может производиться как в добровольном, так и в принудительном порядке вне зависимости от того, является ли ее проведение обязательным или факультативным.
Организация медицинской экспертизы
Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров посредством организации и производства судебной экспертизы.
Организация и производство судебной экспертизы могут осуществлять также экспертные подразделения, созданные федеральными органами исполнительной власти или органами исполнительной власти субъектов РФ.
В случаях, если производство судебной экспертизы поручается указанным экспертным подразделениям, они осуществляют функции. Исполняют обязанности, имеют права и несут ответственность как государственные судебно-экспертные учреждения.
Система организации судебно-медицинской экспертизы:
1. Центр судебной-медицинской экспертизы РФ;
2. Бюро главной судебно-медицинской экспертизы, в котором имеются следующие структурные подразделения:
• судебно-медицинская экспертиза трупов (судебно-медицинский морг, морг медицинского учреждения),
• экспертизы живых лиц,
• экспертизы вещественных доказательств,
• сложных экспертиз,
• иные экспертные подразделения, в которых производятся соответствующие лабораторные и инструментальные экспертные исследования;
3. Научный исследовательский институт судебно-медицинской экспертизы, республиканские, краевые, областные и городские бюро судебно-медицинских экспертиз. Эти бюро находятся в ведении республиканских, областных министерств и отделов здравоохранения и социального развития. Они могут производить все виды судебно-медицинских экспертиз.
Экспертизы проводит государственный судебный эксперт, который является аттестованным работником государственного судебно-экспертного учреждения, производящим судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей.
Должность эксперта в государственных судебно-экспертных учреждениях может занимать гражданин РФ, имеющий высшее профессиональное образование и прошедший последующую подготовку по конкретной экспертной специальности в порядке, установленном нормативными правовыми актами соответствующих федеральных органов исполнительной власти.
Государственные судебно-экспертные учреждения производят судебную экспертизу в соответствии с определенным для них профилем. Организация и порядок производства экспертиз осуществляются по административно-территориальному принципу.
Медицинская экспертиза трупа
Экспертиза трупов (по представленным материалам и документам) – один из видов судебно-медицинской экспертизы. Объектом исследования судебно-медицинской экспертизы трупов (по представленным материалам и документам) является тело умершего человека. Фактически экспертиза трупов лежит в поле деятельности танатологии – науки, исследующей умирание, сам факт смерти и факторы, приведшие к ней. Судебно-медицинская танатология исследует смерть для удовлетворения запросов правоохранительной системы, которая проводит расследование преступлений, в данном случае – убийств.
Умирание – это динамическое явление, проходящее в несколько стадий. Собственно смерть, с точки зрения судебной медицины, это полный отказ глобальной системы, которой является организм человека. Смерть считается наступившей с момента отказа базовых функций: деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания. Как только у человека остановилось дыхание и перестало биться сердце, он признается мертвым. К судебно-медицинской экспертизе трупов приступают только по мере проявления первичных изменений: снижение температуры тела, окоченение, наличие трупных пятен. Начать экспертизу трупа раньше проявления первичных изменений допускается только после официального установления факта смерти и составления соответствующего заключения.
Судебно-медицинскую экспертизу трупов (по представленным материалам и документам) не стоит путать с патологоанатомическим вскрытием, которое производится для исследования причин смерти скоропостижно скончавшихся людей (в лечебном учреждении или вне его) без признаков насильственной смерти. Если же есть признаки насильственной смерти, то производится судебно-медицинская экспертиза трупов. В том случае, если основания считать смерть неестественной находятся непосредственно в процессе патологоанатомического вскрытия, его останавливают, заведующий отделением выполняет необходимые действия, направленные на максимально возможное поддержание тканей и органов трупа в неизмененном состоянии, и через ответственное лицо (как правило, это главный врач медучреждения) сообщает о найденных уликах в правоохранительные органы, чтобы они инициировали судебно-медицинскую экспертизу трупа.
В каких случаях проводится экспертиза трупов:
1. При смерти в медицинском учреждении человека, пребывавшего в нем на лечении при обнаружении признаков насильственной смерти.
2. При смерти в медицинском учреждении человека, пребывавшего в нем на лечении и умершего по причине халатности или недобросовестности медицинских работников при выполнении своих непосредственных обязанностей, предписанных должностной инструкцией.
3. В случае скоропостижной смерти вне стен больницы человека, не состоявшего на наблюдении у врача, при наличии признаков насильственной смерти.
Экспертиза трупов (по представленным материалам и документам) производится в специализированном морге (принадлежащем судебно-медицинскому учреждению) или в морге больницы, где скончался человек. Для оказания помощи при проведении исследования эксперт может вызвать специалиста, обладающего более высокой квалификацией, либо медика из другой области деятельности, имеющего необходимые знания для составления заключения.
Экспертиза трупа (по представленным материалам и документам) проводится после того, как было начато уголовное дело. До момента заведения уголовного дела составляется акт судебно-медицинского исследования. Акт отличается от экспертного заключения только процессуальным оформлением. В таких случаях собственно экспертиза проводится по мере возбуждения уголовного дела. Это может произойти и после захоронения тела – по документам и описаниям, зафиксированным в акте.
При проведении экспертизы трупов обязательно последовательное выполнение следующих этапов:
1. Изучение зафиксированных к началу экспертизы данных об особенностях данного случая.
2. Исследование внешних признаков на трупе.
3. Аутопсия (вскрытие).
4. Проведение вспомогательных исследований.
5. Составление экспертного заключения.
Изучение документов
Данные об известных на момент начала экспертизы особенностях дела эксперт может почерпнуть из постановления о необходимости проведения экспертизы, из направления на экспертизу, из описания места обнаружения трупа, истории болезни (амбулаторной карты), а также из других документов, прилагающихся к трупу. Полученные из вышеперечисленных бумаг данные заносятся в соответствующий раздел экспертного заключения, обязательно с упоминанием источника получения сведений.
Исследование внешних признаков на трупе проводится в следующем порядке:
1. Изучение одежды и других вещей, обнаруженных с трупом.
2. Изучение биологических особенностей и составление словесного портрета трупа.
3. Фиксация изменений, произошедших после смерти.
4. Исследование имеющихся повреждений.
При осмотре одежды особое внимание уделяется находящимся в карманах документам и другим вещам, которые могли бы помочь при идентификации личности умершего. Также изучаются различные загрязнения и повреждения деталей одежды, которые могут дать информацию о месте и обстоятельствах смерти человека, чей труп подлежит исследованию. Особое внимание уделяется следам биологического происхождения: выделений, спермы, пота и пр., что может пролить свет на то, что вызвало смерть человека. Тщательно изучаются и детально описываются следы близкого выстрела, оставшиеся на одежде вблизи ран.
Словесный портрет и биологическое описание. При описании биологических особенностей трупа и составлении словесного портрета специалист по экспертизе трупов самым тщательным образом фиксирует все признаки и характеристики трупа: возраст, половую принадлежность, особенности телосложения, вес, рост, кожу. Отдельно характеризуются различные части тела: конечности, живот, поясница, область ануса, половые органы, грудная клетка, шея и голова. Детальный словесный портрет необходим во время проведения экспертизы трупа неопознанного лица. Чтобы осуществить идентификацию личности, у трупа обязательно снимаются отпечатки пальцев (если это возможно). Также проводится опознавательная фотосъемка, для которой существуют определенные требования. Обязательно описываются особые приметы трупа: татуировки, родинки, следы ожогов, коллоидные рубцы, послеоперационные шрамы и пр.
Фиксация посмертных изменений. Изучение изменений, произошедших с трупом после наступления смерти, проводится в основном для установления времени смерти и посмертных перемещениях тела. На этом этапе исследуется наличие и размещение на теле трупных пятен. Нарушения обычного цвета трупных пятен могут свидетельствовать об определенной причине смерти. Кроме трупных пятен, описываются трупное окоченение, процессы высыхания, гнилостные либо консервирующие явления. При наличии в экспертное заключение вносится расположение и размер пятен плесени, количество личинок насекомых, следы проросших в трупе растений.
При исследовании имеющихся на трупе повреждений фиксируется, есть ли свидетельства нанесения повреждения при жизни или после смерти, а также особый характер ран, который может указать на определенный предмет, которым они были нанесены. Отмечаются специфические особенности повреждений, согласно которым можно сказать, каким образом, в какой последовательности и как давно были сформированы раны.
Исследуя повреждения, эксперт заносит в заключение следующие их признаки:
• Размещение. Эксперт должен максимально точно описать местонахождение повреждения, используя для этого анатомически значимые элементы. Например, фразу «ссадина на передней стороне левой нижней конечности» необходимо уточнить следующим образом: «на три сантиметра ниже и на два левее колена».
• Классификация повреждения, как то: кровоподтек, ссадина, тупая травма и пр.
• Форма. Эксперт описывает форму повреждения, опираясь на геометрические фигуры или предметы окружающего мира: «прямоугольный ожог», «обморожение в форме сердца» и т.д.
• Цвета и оттенки повреждений.
• Размеры повреждений. Указываются два основных размера (длина и ширина) – строго в сантиметрах или миллиметрах. Здесь, в отличие от описания формы, категорически запрещено ссылаться на сравнение с предметами («размером с перепелиное яйцо»), а также проводить измерения на глаз.
• Края ран (расположение, особенности, наличие зазубрин, ровные или нет и пр.).
• Признаки заживления и внешних загрязнений. Описываются запекшаяся кровь, наличие межтканевой жидкости или гноя, присутствие земли, грязи, пороха, красок, масел, прочих химических веществ, привнесенных из окружающей среды.
Аутопсия
Полная судебно-медицинская аутопсия обязательно включает исследование трех полостей: грудная и брюшная полости, черепно-мозговая полость. При необходимости изучаются канал спинного мозга, суставы, придаточные полости черепа. Для исследования органы извлекаются из тела, взвешиваются, описываются и анализируются. Наиболее часто имеет значение исследование головного мозга, сердца, печени, селезенки и надпочечников.
Проведение вспомогательных исследований.
К дополнительным исследованиям относятся:
• Определение факта алкогольного опьянения и установление концентрации алкоголя в крови.
• Исследование тканей для уточнения картины наступившей смерти.
• Микроскопические исследования стреляных ран.
• Спектрографические и химические исследования органов.
• Рентгенограммы.
• Трасология.
Социально-медицинская экспертиза
В настоящее время в Российской Федерации создана 3-уровневая система медико-социальной экспертизы.
Признание лица инвалидом осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы (далее – Федеральное бюро), главными бюро медико-социальной экспертизы (далее – главные бюро), а также бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах (далее – бюро), являющимися филиалами главных бюро.
Порядок организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы утвержден приказом Министерства здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации № 310н.
Проведение медико-социальной экспертизы в Федеральном бюро медико-социальной экспертизы осуществляется экспертными составами общего, смешанного и специализированного профиля.
Осуществление медико-социальной экспертизы возложено на федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации статьей 60 закона Российской Федерации № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Базовым законодательным актом, раскрывающим основные понятия и определения социальной защиты инвалидов и уровень её предоставления, а так же определяющим понятие медико-социальной экспертизы, является Федеральный закон Российской Федерации № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», в соответствии со статьей 7 которого медико-социальная экспертиза это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии со статьей 8 вышеуказанного закона на федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы возлагаются:
1) установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
2) разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов;
3) изучение уровня и причин инвалидности населения;
4) участие в разработке комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов;
5) определение степени утраты профессиональной трудоспособности;
6) определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего.
Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
Установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты
«Правила признания лица инвалидом», утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации № 95, регламентируют порядок осуществления медико-социальной экспертизы.
В соответствии с п. 24 «Правил признания лица инвалидом» медико-социальная экспертиза проводится по заявлению гражданина (его законного представителя). Заявление подается в бюро в письменной форме с приложением направления на медико-социальную экспертизу, выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья.
В соответствии с п. 5 «Правил признания лица инвалидом», условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Согласно п. 6, наличие одного из указанных в пункте 5 настоящих «Правил» условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
При соблюдении вышеуказанных условий проводится освидетельствование для установления структуры и степени ограничений жизнедеятельности гражданина и его реабилитационного потенциала в соответствии с классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 1013н.
Классификации, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основные виды нарушений функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности; основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий (п.1. приказа Минздравсоцразвития России №1013н).
Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют условия установления групп инвалидности (категории «ребенок-инвалид») (п.2 приказа Минздравсоцразвития России №1013н).
В целях единообразного применения формулировок причин инвалидности федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы при определении причин инвалидности в зависимости от обстоятельств наступления инвалидности, предусмотренных законодательством Российской Федерации, от которых зависит уровень пенсионного обеспечения инвалида, выплата компенсаций и предоставление различных льгот, постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации №17 утверждено Разъяснение №1 «Об определении федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы причин инвалидности».
Гражданину, признанному инвалидом, выдается индивидуальная программа реабилитации, включающая в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности (ст.11 Федерального закона Российской Федерации № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»).
Определение степени утраты профессиональной трудоспособности
Правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и определение порядка возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору определены Федеральным законом №125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”.
Освидетельствование гражданина осуществляется в соответствии с «Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденными постановлением Правительства РФ №789 с использованием временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации №56.
При установлении степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшего определяется нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации и оформляется федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы в виде программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.
Более подробно с нормативно-правовым регулированием осуществления медико-социальной экспертизы и предоставления мер социальной защиты, включая реабилитацию, Вы сможете ознакомиться на странице нормативные документы.
Ходатайство о медицинской экспертизе
Самыми распространенными случаями назначения судебных экспертиз являются споры по возмещению вреда здоровью, когда необходимо определить степень утраты трудоспособности, а также гражданские дела, связанные с врачебной ошибкой. Частными случаями медицинской экспертизы являются психиатрическая экспертиза и генетическая экспертиза.
Для проведения судебной медицинской экспертизы необходимо представить медицинскую документацию, в некоторых случаях будет необходим непосредственный осмотр подэкспертного лица.
Приведем перечень основных вопросов для судебной медицинской экспертизы по гражданскому делу:
1. Какие повреждения, заболевания или их неблагоприятные последствия имеются у пострадавшего, каковы их характер, давность и локализация?
2. Является ли повреждение лица, имеющееся у пострадавшего, неизгладимым?
3. Имеется ли причинная связь между заболеванием, обнаруженным у пострадавшего, и профессиональными факторами?
4. Каковы возможные неблагоприятные последствия имеющегося патологического состояния пострадавшего?
5. Имеется ли у пострадавшего потеря трудоспособности, каков процент стойкой утраты общей трудоспособности (или профессиональной трудоспособности)?
6. Произошла ли утрата трудоспособности в результате конкретного события?
7. Нуждался ли пострадавший в госпитализации с установленным у него диагнозом заболевания (травмы), своевременно ли он был госпитализирован?
8. Своевременно и правильно ли были использованы возможности обследования пострадавшего для установления имевшегося у него заболевания (травмы), правильно ли был установлен диагноз?
9. Соответствовало ли лечение, проводимое пострадавшему, установленному диагнозу, и не имелось ли противопоказаний; какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?
10. Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенными ошибками при оказании медицинской помощи?
11. Возможно ли было в данной ситуации, при условии правильного оказания медицинской помощи, избежать наступивших последствий?
В связи со сложностью проводимых исследований, необходимостью привлечения врачей различных специализаций, судебные медицинские экспертизы проводятся в подавляющем большинстве случаев в государственных бюро судебно-медицинской экспертизы, такие учреждения имеются в каждом субъекте РФ.
Подавая в суд ходатайство о назначении медицинской экспертизы в рамках гражданско-правовых споров, связанных со здоровьем, можно получить помощь с процедурой доказывания или оспаривания требований истца.
Очень часто проведение такой экспертизы требуется в рамках рассмотрения судом исков о возмещении вреда здоровью, взыскании морального вреда с работодателя при травмах на производстве, дел о защите прав пациентов при оказании им врачебной помощи. В рамках исковых заявлений об оспаривании отцовства, заявлений об установлении отцовства используется такой вид медицинской экспертизы, как генетическая, а при признании человека недееспособным – психиатрическая.
Постановление судебно-медицинская экспертиза
Проведение СМЭ — процессуальное действие. Следовательно, оно детально регламентируется для того, чтобы результат имел силу доказательства.
Прежде всего, законом определен круг лиц, имеющих право назначить такое исследование.
Основанием для проведения исследования служит письменный документ — постановление о назначении судебно медицинской экспертизы.
В нем обязательно должны содержатся такие сведения, как:
• дата и место составления;
• должность назначившего экспертизу;
• причины проведения;
• вид исследований.
Порядок же проведения экспертизы будет следующим.
После получения постановления, руководитель бюро назначает эксперта, специалиста в нужной области судебной медицины, который выбирает методы исследования, необходимые для получения ответа на поставленный вопрос.
Затем проводит собственно экспертизу, то есть внешний осмотр, забор и исследование образцов тканей, задает вопросы.
Результаты экспертизы оформляются в виде письменного документа — экспертного заключения.
Профессиональные обязанности судмедэксперта исчерпывающе изложены в ст. 16 закона № 73-ФЗ.
В частности он должен:
• принять поручение руководителя бюро о проведении экспертизы;
• исследовать объекты и материалы;
• составить заключение;
• дать мотивированный отказ в проведении экспертизы;
• хранить медицинскую или иную тайну;
• обеспечить хранение собранных материалов.
На деятельность государственных экспертов распространяется ряд ограничений, напрямую вытекающих из обязанностей.
Эксперту запрещено:
• принимать поручения о проведении экспертизы не от руководителя бюро;
• выступать в качестве частного эксперта;
• поддерживать личные контакты с участниками экспертизы;
• получать материалы для исследования самостоятельно;
• разглашать полученные результаты;
• уничтожать и портить материалы.
Что касается прав эксперта, то они названы в ст. 17 того же закона:
• просить руководство привлечь других экспертов для получения необходимого результата;
• выполнять следственные действия и заявления о неправильном истолковании результатов в зале суда;
• обжаловать действия, нарушающие его права.
Экспертное заключение — это письменный документ, имеющий определенную структуру и реквизиты.
Составляется он в двух экземплярах.
Один из них передается лицу, назначившему проведение исследования, а второй — в архиве бюро. Оба они заверяются печатью учреждения.
В структуре документа принято выделять три части:
• вводную;
• собственно исследовательскую;
• выводы (ответы на вопросы).
В первой части обязательно должно быть указано:
• кто, когда и на каком основании проводил экспертизу;
• кто присутствовал;
• какие материалы использовались;
• какие исследования проводились;
• вопросы к эксперту.
Исследовательская часть содержит описание всех произведенных действий и обнаруженных при этом фактов.
Самой же важной частью будут выводы, то есть ответы на поставленные перед экспертом вопросы.
Мнение должно быть мотивированным, то есть подкрепленным обнаруженными фактами.
Ответы должны быть написаны простым и ясным языком, без нагромождения медицинской терминологии.
Военно-медицинская экспертиза
Военно-врачебная экспертиза проводится с целью определения трудоспособности в условиях военной службы и решения задач медицинского отбора призывников, военнообязанных и военнослужащих для укомплектования Вооруженных Сил контингентами, годными к военной службе по состоянию здоровья. Основным органом военно-врачебной экспертизы является военно-врачебная комиссия (ВВК), состоящая не менее чем из трех врачей. Освидетельствование призывников проводят врачи-специалисты (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, оториноларинголог, стоматолог и др.). Руководство и контроль за работой различных ВВК (госпиталей, гарнизонов, военкоматов и др.) осуществляют ВВК округов (флотов) определенного вида Вооруженных Сил, а в масштабе всей страны — Центральная военно-врачебная комиссия, являющаяся высшим органом военно-врачебной экспертизы.
ВВК проводят медицинское освидетельствование военнослужащих и военнообязанных для определения годности их к службе в различных родах войск, обучению в военных учебных заведениях, нуждаемости в специальном лечении, освобождении от службы или в отпуске по болезни.
ВВК занимаются также вопросами установления причинной связи различных травм и заболеваний с прохождением военной службы или пребыванием на фронте у военнослужащих, признанных негодными к военной службе или ограниченно годными (годными к нестроевой службе, негодными к службе в отдельных родах войск и нуждающимися в отпуске). Результаты освидетельствования заносятся в протокол ВВК, а на военнослужащих, признанных негодными к военной службе и ограниченно годными, кроме того, составляется свидетельство о болезни с указанием данных обследования и постановления ВВК. Такие вопросы военно-врачебной экспертизы, как кратковременные освобождения от службы, занятий и работ, допуск к некоторым работам, занятиям и спортивным состязаниям, направление на ВВК и т. п., могут решаться и одним врачом или средним медработником. При освидетельствовании военнослужащего врач или средний медработник представляет в ВВК данные об обстоятельствах, при которых возникло заболевание или травма. Это помогает ВВК правильно решить вопрос о причинной связи заболевания (травмы), что имеет большое значение при определении размера пенсии и различных льгот в случае, если освидетельствуемый после увольнения из Вооруженных Сил будет признан ВТЭК инвалидом (см. Инвалидность, военнослужащих).
Военно-врачебная экспертиза решает две основные задачи: 1) правильный медицинский отбор призывников для укомплектования Вооруженных Сил из числа граждан, по состоянию здоровья и физическому развитию годных к военной службе, и 2) сохранение на военной службе полноценного по состоянию здоровья личного состава воинских частей.
Для решения задач военно-врачебной экспертизы разрабатываются медицинские требования к состоянию здоровья призываемых на военную службу и военнослужащих; устанавливаются показания для наиболее целесообразного распределения призывников и военнослужащих по воинским частям и военным специальностям в соответствии с состоянием их здоровья; разрабатывается методика медицинского освидетельствования; проводится освидетельствование для определения степени годности к военной службе и осуществляется контроль за лечебным процессом в военно-лечебных учреждениях.
Медицинское освидетельствование призываемых на военную службу проводится в призывных комиссиях при городских и районных военных комиссариатах врачами гражданских лечебных учреждений, имеющими достаточный опыт в работе по военно-врачебной экспертизы. Освидетельствование военнослужащих проводится в гарнизонных и госпитальных военно-врачебных комиссиях (ВВК) военными врачами.
Степень годности к военной службе устанавливается ВВК на основании требований действующего приказа министра обороны СССР «О медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах».
В результате проведенного освидетельствования ВВК выносит решение. Относительно рядового и сержантского состава применяются следующие формулировки: а) годен к строевой службе, б) годен к нестроевой службе, в) предоставить отпуск по болезни, г) не годен в мирное время, годен к нестроевой службе в военное время, д) не годен к военной службе с исключением с учета. Годность офицерского и генеральского состава определяется таким образом: а) годен к военной службе, б) годен к службе вне строя в мирное время, ограниченно годен первой степени в военное время, в) предоставить отпуск по болезни, г) не годен к военной службе в мирное время, ограниченно годен второй степени в военное время, д) не годен к военной службе с исключением с учета.
По поводу признанных по состоянию здоровья ограниченно годными или негодными к военной службе ВВК одновременно устанавливает, связано ли их заболевание (ранение) с прохождением военной службы (в военное время — с пребыванием на фронте).
ВВК гарнизонов и госпиталей по вопросам военно-врачебной экспертизы подчинены окружным ВВК (ОВВК) военных округов.
При укомплектовании Вооруженных Сил новым пополнением ОВВК контролирует лечебно-оздоровительные мероприятия среди допризывной молодежи в гражданских лечебных учреждениях, работу врачей при освидетельствовании призывников в призывных комиссиях, лечебно-диагностическую работу в военно-лечебных учреждениях и лечебно-профилактическую работу в войсках. Наряду с контролем осуществляется и организационно-методическая помощь.
Высшим экспертным органом является Центральная ВВК Министерства обороны, на которую возложены: организация военно-врачебной экспертизы, общее руководство деятельностью всех ВВК, разработка положений и нормативов по военно-врачебной экспертизе и разрешение всех конфликтных вопросов.
Производство судебно-медицинской экспертизы
Производство судебно-медицинской экспертизы назначается судом или следователем. Судмедэкспертизы проводят, чтобы разрешить медико-биологические вопросы, возникшие в ходе расследования уголовных или гражданских дел.
Производство судебно медицинской экспертизы назначается для таких целей:
• проведение судмедэкспертизы;
• проведение консультаций по вопросам судмедэкспертизы;
• проверка и введение в практику новых успешных методик в области судмедэкспертиз.
Также суд, прокурор или следователь может назначить проведение судмедэкспертизы для выяснения причин смерти, направленности телесных ранений. Если в ходе расследования у органов следствия возникли сомнения о вменяемости подследственного, его направляют на проведение психической судмедэкспертизы. В таком случае задача исследования, установить в каком состоянии находится психическое здоровье подэкспертного.
На проведение психической судмедэкспертизы направляют подследственного для того что бы определить, может ли он давать показания, правильно воспринимать окружающие обстоятельства, отдавать отчет в своих поступках и управлять ими. Также судмедэкспертиза может проводиться и для установления возраста человека.
По закону следствие обязано пригласить эксперта для осмотра трупа, места происшествия, помещения, различных предметов, для выявления следов преступника.
Живые лица, вещественные доказательства, трупы, материалы дел являются предметом производства судебно медицинской экспертизы. Данная экспертиза проводится по отношению к потерпевшим, обвиняемым, свидетелям, ответчикам, истцам для определения степени тяжести и характера телесных ранений и травм, степени утраты трудоспособности, состояния человека, разрешения спорных вопросов полового характера.
Данный вид экспертизы проводят амбулаторно. При этом эксперт проводит освидетельствование и изучение материалов дела. В некоторых случаях для более эффективного результата требуется подключении в проведении судмедэкспертизы врачей другой специализации. Все анализы и тестирования должны проводиться согласно нормам и законам РФ.
Судмедэкспертизу трупа проводят для выявления причины смерти, установления или отклонение факта насильственной смерти, давности нанесенных повреждений, сроков наступления смерти. Такую экспертизу проводят в особых помещениях (моргах) или лечебных заведениях. Экспертизу вещественных доказательств проводят в лабораторных условиях.
Экспертизу по материалам расследования проводят в случаях, когда нет возможности исследовать непосредственно живого человека, труп, вещественное доказательство. Ее проводят, чтобы определить причину смерти человека, роль полученной травмы, степень вреда. В этом случае исследуют все имеющиеся материалы дела, препараты, сохранившуюся одежду, орудие травмы и т.п.
Заниматься производством судебно-медицинской экспертизы может только врач-эксперт, обладающий необходимыми знаниями, квалификацией и опытом работы.
Необходимо знать, что если врач-эксперт является заинтересованным лицом, то есть участником следственного процесса, то его кандидатура отклоняется и исследование проводит другой врач-эксперт.
Для проведения максимально эффективного исследования эксперт должен ознакомиться со всеми материалами дела. Также он несет ответственность за дачу заранее ложных сведений, за отказ или избежание от дачи заключения.
Заключение эксперт дает только после того как сделает все необходимые исследования и получит результаты. Заключение дается письменно в двух экземплярах. В нем обязательно указываются ФИО, образование, специальность, степень и звание, должность врача, проводившего экспертизу.
Также указывают основание для проведения экспертизы, используемые материалы, проведенные исследования. Обязательно указываются лица, присутствовавшие при экспертизе, вопросы, которые ставились перед экспертом и его объективные ответы на них.
Если при проведении судмедэкспертизы эксперт устанавливает важные для дела обстоятельства, он должен указать на них. Заключение судмедэксперта выступает в роли вещественного доказательства на суде и может повлиять на конечный итог следствия.
Судмедэкспертиза бывает первичной, повторной и дополнительной. Проводить ее может один эксперт или несколько. Первичная судмедэкспертиза проводится один раз по отношению к подэкспертному и по ее окончанию эксперт дает заключение. Если в заключение эксперта ответы даны недостаточно ясно или полно, назначается дополнительная экспертиза.
Повторная судмедэкспертиза назначается в случае, если возникают сомнения в правильности и объективности первого заключения эксперта. Ее проведение поручается другому специалисту или группе специалистов.
Экспертиза, приводящаяся несколькими экспертами, называется комиссионной. Она проводится по делам, касающимся профессиональных правонарушений, потери трудоспособности и халатности медицинских или фармацевтических работников.
Если мнения всех экспертов сходятся, то составляется общее заключение. Если эксперты расходятся в своих мнениях, то каждый составляет свое заключение.
Заключение судебно-медицинской экспертизы
Каждую экспертизу завершают составлением документа, который при наличии постановления следственных органов или определения суда именуется заключением эксперта. Порядок составления такого документа предусмотрен УПК РФ. Заключение судебно-медицинской экспертизы, которое получили с нарушением закона, не может служить основой обвинительного приговора.
Заключение судебно-медицинской экспертизы представляет три части: вводную, исследовательскую и выводы и при составлении его учитываются определенные требования.
Документы подписываются экспертом (или экспертами), непосредственно проводившим экспертизу, с указанием тех лиц, кто при этом присутствовал (следователя, врача). Документ представляется двумя экземплярами, один из которых находится в архиве, другой направляют в учреждение, которое назначило экспертизу. Документы должны быть заверены печатью экспертного учреждения. Эксперт не имеет права на разглашение сведений об обстоятельствах уголовного дела и иных сведений, которые ему известны в связи с ходом экспертизы.
Эксперт несет ответственность и может привлекаться к уголовной ответственности за составление заведомо ложного заключения, за то, что отказывается или уклоняется дать заключение или разглашает данные следствия, в т.ч. и результаты экспертизы. Эксперт дает письменное заключение, заверяет своей подписью и печатью.
В заключении указывается:
• время, место, данные лица (фамилию, имя, отчество, образование, специальность, ученую степень и звание, занимаемую должность) и основания проведения экспертизы;
• список присутствовавших при проведении экспертизы;
• перечень использованных материалов экспертом;
• проведенные исследования;
• поставленные вопросы эксперту и его мотивированные ответы.
Если экспертом устанавливаются обстоятельства, которые значимы для дела, а по ним не были поставлены вопросы, он имеет право указать на эти обстоятельства. Заключение эксперта не обязательно для лица, который проводит дознание, следователя, прокурора и суда, но свое несогласие с заключением должны обосновать доказательно.
По своей структуре заключение эксперта содержит следующие разделы:
• описанием времени и места производства экспертизы;
• описанием условий производства экспертизы, имеющих значение для экспертного исследования (освещения, температуры воздуха и др.);
• постановлением или определением, на основании которого открывается производство экспертиза;
• представлением ФИО эксперта, его должности, образования, специальности и стажа работы, уровень квалификации, ученой степени, звания;
• экспертиза трупа — указанием ФИО, возраста умершего. В материалах экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц — требуется указание ФИО, возраста, местожительства, документа, удостоверяющего личность. В экспертизе вещественных доказательств требуется указание наименования и номера уголовного или гражданского дела, количества томов, листов дела, перечня объектов и образцов, которые поступили на экспертизу;
• указанием лиц, которые присутствовали при производстве экспертизы;
• представлением подписки судебно-медицинского эксперта о том, что ему разъяснили процессуальные права и обязанности, а также указали на его ответственность;
• указанием перечня вопросов, которые необходимо разрешить экспертизе.
Исследовательская часть представлена подробным описанием процесса исследования, а также описываются и все найденные при этом фактические данные. В ней перечисляются примененные методы исследования, и дается объективная регистрация фотоснимков, контурных схем с обозначением повреждений и др.
В этом разделе описывается:
1. при экспертизе трупа — одежда и сведения по наружному исследованию трупа; внутренние исследования полости, органов и тканей; изъятые объекты, передаваемые для других экспертиз. Перечисляются объекты, направленные на лабораторное исследование, ткани и органы, изъятые для трансплантации, где описываются произведенные действия, указывается все, что изъяли, кому и в какое учреждение передали. Представляются результаты всех проведенных лабораторных исследований с датой их проведения и получение результатов;
2. экспертиза потерпевших, обвиняемых и других лиц требует подробно описать все выявленные в процессе экспертного обследования объективные медицинские данные, направления эксперта обследуемого к другим врачам (рентгенологические и иные исследования), результаты исследований и обследований. Подробно должна быть описана одежда при ее исследовании, повреждения и наложения на ней. Перечисляются объекты (мазки и др.), которые направили на лабораторное исследование, представляются результаты проведенных исследований. Указана должна быть дата дополнительного обследования и исследования с описанием полученных результатов, представлена формулировка выводов в самом заключении эксперта;
3. в материалах экспертизы вещественных доказательств подробно описываются вещественные доказательства и имеющиеся на них следы, дается перечень методов исследования и полученные результаты по каждому виду исследования, указываются используемые реагенты, аппаратура и оборудование, процесс анализа. Исследовательская часть представляет исследование сравнительных образцов;
4. в экспертизе уголовных и гражданских дел — подробно излагаются фактические данные для предстоящего экспертного анализа.
Выводы оформляются согласно поставленным на разрешение эксперта вопросам. В них должна также содержаться экспертная оценка фактических данных, которые были выявлены в ходе экспертизы, которые, по представлению эксперта, играют немаловажную роль для дела. Они должны быть изложены ясно, конкретно, без употребления специальных терминов медицины.
Заключение судебно-медицинской экспертизы — вид судебных доказательств судебно-следственных органов, они помогают выяснить обстоятельства, при которых было совершено преступление, найти виновного в совершении преступления или оправдать невинно подозреваемого человека.
Статью подготовил ведущий корпоративный юрист Шаталов Станислав Карлович. 
