Медицинское право – одна из отраслей права, заключающего в себе систему основ правового регулирования отношений в области здравоохранения и медицинского страхования, возникающих в ходе организации, оплаты и оказания медицинской помощи.
Участниками правоотношений выступают пациенты, медицинский персонал, медицинские учреждения, страхователи и страховые компании, а также государственные органы, задействованные в области здравоохранения. Источниками медицинского права являются Федеральные законодательные акты, а также нормативно-правовые документы органов местного самоуправления.
Еще в начале прошлого века было высказано мнение о том, что врачебное право - отрасль законодательства, которая состоит из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача.
В настоящее время медицинское (врачебное, здравоохранительное) право или право об охране здоровья граждан представляет собой самостоятельную комплексную отрасль права, систему нормативных актов или норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.
Медицинское право формируется как комплексная отрасль законодательства, включающая нормы многих отраслей российского права, регулирующих отношения в различных сферах медицинской деятельности - от управления здравоохранением до конкретных отношений между лечебными учреждениями и гражданами.
Медицинская деятельность тесно связана с нормами различных отраслей права:
Задавайте вопросы нашему консультанту, он ждет вас внизу экрана и всегда онлайн специально для Вас. Не стесняемся, мы работаем совершенно бесплатно!!!
Также оказываем консультации по телефону: 8 (800) 600-76-83, звонок по России бесплатный!
- гражданское законодательство (регулирует имущественные и личные неимущественные отношения);
- трудовое законодательство (регулирует общественные отношения, связанные с трудовой деятельностью граждан);
- законодательство о браке и семье (определяет юридические основы семейно-брачных отношений);
- природоохранительное законодательство (закрепляет нормы природопользования и экологической безопасности);
- административное законодательство (регулирует отношения в процессе исполнительно-распорядительной деятельности органов государственной власти и управления);
- уголовное законодательство (регулирует отношения по защите граждан от преступных посягательств на их права).
Право на медицинскую помощь
Все граждане Российской Федерации имеют определенные права в области охраны здоровья1. Большинство этих прав закреплено в законодательном акте «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» N 5487-1 (далее мы будем называть этот акт «Основами законодательства об охране здоровья»). К сожалению, многие права закреплены в общей и декларативной форме, а механизм их реализации никакими нормативно-правовыми актами не регулируется. Тем не менее сам факт того, что закон предоставляет вам определенные права, достаточен для того, чтобы требовать их соблюдения, в том числе всеми чиновниками и медработниками.
Отметим, что список прав, которые предоставляют «Основы законодательства об охране здоровья», отнюдь не исчерпывающий. Есть также права, закрепленные в других законодательных актах Российской Федерации, многие из которых будут рассмотрены ниже.
Права детей, не достигших 18-летнего возраста, осуществляются их законными представителями – родителями, усыновителями или опекунами. Некоторые права дети, достигшие 14-летнего возраста, могут осуществлять самостоятельно. Ниже приведен перечень основных прав в области охраны здоровья, после чего некоторые права рассматриваются более детально.
Обратите внимание, что в случае нарушения ваших прав вы имеете право обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ребенку оказывается медицинская помощь, в правоохранительные органы (полицию, прокуратуру) либо в суд (см. раздел «Ответственные органы»).
Перечень основных прав граждан в области охраны здоровья
Основные права пациента закреплены в статье 30 «Основ законодательства об охране здоровья».
Любой пациент имеет право:
1. на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2. на выбор врача, лечащего врача (с учетом его согласия), выбор лечебно-профилактического учреждения (с учетом договора обязательного и добровольного медицинского страхования);
3. на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4. на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5. на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6. на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении («врачебная тайна»);
7. на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
8. на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
9. на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
10. на допуск к нему священнослужителя.
Это право закреплено в статье 31 «Основ законодательства об охране здоровья». Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьих лиц.
В отношении несовершеннолетних информация о состоянии здоровья предоставляется родителям или иным законным представителям.
Право на информирование о медицинском вмешательстве
В соответствии со статьей 32 «Основ законодательства об охране здоровья» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина, который был соответствующим образом информирован, то есть получил сведения о состоянии своего здоровья, включая информацию о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет могут самостоятельно давать информированное согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него. Согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетних младше 15 лет дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
Право на отказ от медицинского вмешательства
По общему правилу гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, что закреплено в статье 33 «Основ законодательства об охране здоровья». При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Отказ должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Право требовать сохранения врачебной тайны
Основным положением, регулирующим вопросы врачебной тайны, является статья 61 «Основ законодательства об охране здоровья». Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна гарантироваться конфиденциальность передаваемых им сведений. Для передачи сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента и в иных целях, требуется согласие гражданина или его законного представителя.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме следующих случаев:
• в целях обследования и лечения гражданина, неспособного из-за своего состояния выразить свою волю;
• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
• по запросу органов дознания и следствия, а также суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
• в случае оказания помощи несовершеннолетнему для информирования его родителей или законных представителей;
• при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
• в целях проведения военно-врачебной экспертизы в установленном порядке. Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
Право на бесплатную медицинскую помощь
Право на бесплатную медицинскую помощь закреплено в статье 20 «Основ законодательства об охране здоровья». Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Объем бесплатной медицинской помощи определяется «Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», которая ежегодно утверждается постановлением правительства (Постановлением № 811).
В рамках данной программы бесплатно предоставляются:
• первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
В целом законодательство предусматривает следующие виды медицинской помощи:
• Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, а также медицинскую профилактику (например, прививки, профилактические осмотры, диспансерное наблюдение здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями), а также проведение других мероприятий;
• Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи;
• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий;
• Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях – травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения;
• Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям, например при острых заболеваниях или обострениях хронических болезней.
Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторных и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями. При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
Право находиться с ребенком
В соответствии со статьей 51 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается». Требования о внесении какой-либо платы, а также установление иных условий для реализации данного права являются незаконными.
При осуществлении ухода за больным ребенком может выплачиваться пособие по временной нетрудоспособности.
Несмотря на то, что в законе закреплено право находиться с ребенком, на практике это право часто ограничивается правилами или просто устоявшейся практикой больниц. Формальным основанием для таких ограничений может служить оговорка в законе, что право находиться с ребенком предоставляется в интересах лечения ребенка. Ограничения могут быть вполне разумными и устанавливаться с целью защиты здоровья пациентов (например, ограничения по нахождению в стерильном помещении). Тем не менее, давно и достаточно активно ведется дискуссия о том, какие ограничения действительно необходимы для защиты здоровья пациента, а какие установлены просто для удобства медработников. Так как вопрос не урегулирован законодательством и согласия по нему нет даже среди самих медработников, мы не можем судить об обоснованности таких требований, тем более с медицинской точки зрения. Если вы считаете, что для здоровья и жизни вашего ребенка нужно, чтобы вы были рядом, отстаивайте свое право находиться с ребенком, ссылаясь на статью 51, приведенную выше.
Как можно обжаловать действия врача или медсестры?
С жалобой на действия медицинских работников можно обратиться как к их непосредственному начальству, так и в специальные надзорные органы. В крайних случаях гражданин также может обратиться в правоохранительные органы (полицию и прокуратуру) и в суд для защиты своих прав.
В зависимости от ситуации вы можете обратиться в следующие органы и к следующим лицам:
• главный врач лечебно-профилактического заведения;
• Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Обратиться туда можно с письмом, лично записавшись на прием или отправив сообщение на сайте службы;
• органы здравоохранения исполнительных органов власти субъекта Федерации, где находится лечебно-профилактическое учреждение (например, в Москве это будет Департамент здравоохранения города Москвы);
• органы здравоохранения органов местного самоуправления – с жалобами на деятельность муниципальных учреждений;
• полиция – в экстренной ситуации можно набрать 02;
• прокуратура (прокуратура осуществляет надзор за исполнением законов, а также за соблюдением прав и свобод человека).
Мы рекомендуем обращаться во все органы в письменном виде и оставлять себе копии ваших обращений с отметкой соответствующего органа о получении (если вы обращаетесь по почте, сохраните почтовые документы об отправлении). Это важно, так как большинство органов обязаны ответить на ваш запрос в течение определенного срока.
При нарушении ваших прав вы можете обратиться сразу в несколько органов, в зависимости от ситуации. В случаях серьезных нарушений не стоит пренебрегать помощью правоохранительных органов, так как их вмешательство может оказаться наиболее действенным.
Медицинские права граждан
1. Право граждан на охрану здоровья и бесплатную, качественную медицинскую помощь в соответствии с Программой государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью:
• п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации;
• ст. 18, 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ;
• Постановление Правительства РФ №1074 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».
2. Право граждан на обязательное медицинское страхование:
• ст. 10 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ.
3. Право граждан на выбор и замену страховой медицинской организации:
• п. 2, 3 ч. 1 ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ.
4. Право граждан на выбор медицинской организации:
• п. 4 ч. 1 ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ;
• ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.
5. Право граждан на выбор врача:
• п. 5 ч. 1 ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ;
• ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.
6. Право граждан на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи:
• гл. 59 ст.ст. 1064, 1068Гражданского Кодекса Российской Федерации;
• п. 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ;
• ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.
7. Право граждан на получение достоверной информации о состоянии здоровья, о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи:
• п. 6 ч. 1 ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ;
• ст. 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.
8. Право застрахованного лица на защиту персональных данных:
• п. 7 ч. 1 ст. 16, ст. 44 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ.
9. Право застрахованного лица на защиту своих прав и законных интересов:
• п. 10 ч. 1 ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ.
10. Право граждан на государственную систему обеспечения доступности лекарственных средств:
• Федеральный закон «О государственной социальной помощи» № 178-ФЗ;
• Постановление Правительства РФ №1074 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»;
• Постановление Правительства Российской Федерации "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" № 890.
11. Право женщин на планирование семьи и регулирование репродуктивной функции:
• ст. 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.
12. Право граждан на проведение экспертизы временной нетрудоспособности:
• ст. 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.
13. Право граждан на трансплантацию органов и тканей:
• Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» N 4180-1;
• ст. 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ.
14. Право граждан на охрану здоровья при распространении рекламы:
• ст. 5 Федерального закона «О рекламе» № 38-ФЗ.
15. Право граждан на охрану здоровья граждан, страдающих психическими заболеваниями:
• Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1.
16. Право граждан на охрану здоровья в целях предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией:
• Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» № 38-ФЗ.
17. Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья.
• Закон РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» № 4866-1.
18. Права граждан при оказании медицинской помощи:
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ - ст. ст. 8, 13, 18, 19, 20, 22, 40.
Права медицинских работников
Правам и социальной поддержке медицинских работников посвящен раздел 10 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
В соответствии со ст. 63 Основ медицинские работники имеют право на:
1) обеспечение условий их деятельности в полном соответствии с требованиями охраны труда;
2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;
3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;
4) получение квалификационных категорий в полном соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;
5) совершенствование профессиональных знаний;
6) переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций в полном соответствии с законодательством Российской Федерации;
7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;
8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни.
На некоторых из перечисленных прав медицинского работника следует остановиться подробней.
В соответствии со ст. 54 Основ право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности.
Диплом - документ об уровне образования, подготовки и квалификации, выдаваемый образовательным учреждением профессионального образования (высшее или среднее учебное заведение) различных организационно-правовых форм (государственное, муниципальное, негосударственное), имеющим лицензию на право ведения образовательной деятельности.
Сертификат специалиста - это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной медицинской деятельности.
Сертификат специалиста выдают государственные медицинские образовательные учреждения, осуществляющие последипломную подготовку врачей. Сертификат специалиста действует на всей территории РФ и подтверждается каждые пять лет.
Специалист может иметь несколько сертификатов. Сертификат специалиста могут выдавать также профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации на основании проверочного испытания, при наличии лицензии на право ведения образовательной деятельности.
В соответствии со ст. 2 Федерального закона N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия - это специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю. Лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории РФ требуется получение лицензии в полном соответствии с указанным выше Законом.
На сегодняшний день лицензированию подлежит лишь деятельность частнопрактикующих врачей и юридических лиц - лечебных учреждений. Медицинские работники, осуществляющие свою профессиональную деятельность на основе трудового договора (контракта), заключенного с ЛПУ любой организационно-правовой формы, индивидуальные лицензии получать не должны.
Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено Постановлением Правительства РФ N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности". В нем содержится Перечень лицензируемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, определяется порядок и условия выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Частная медицинская практика - это оказание медицинских услуг вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций в полном соответствии с заключенными договорами.
Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию. Лицензия выдается лицензионно-аккредитационной комиссией (комитетом по лицензированию и сертификации) по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией.
Лица, незаконно занимающиеся частной медицинской практикой, могут быть привлечены к административной или к уголовной ответственности.
Незаконной частной медицинской практикой будет считаться деятельность, осуществляемая без лицензии, а также продолжение такой деятельности после окончания срока выданной лицензии либо изменение вида деятельности по сравнению с указанным в лицензии без изменения самой лицензии.
Уголовная ответственность по ст. 235 УК РФ может наступить, если незаконная практика повлекла по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека.
Административная ответственность предполагает приостановление действия лицензии или ее аннулирование.
В соответствии с ФЗ N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приостановление действия лицензии осуществляется лицензирующим органом в случае привлечения лицензиата за нарушение лицензионных требований и условий к административной ответственности в порядке, установленном КоАП РФ.
В случае вынесения судьей решения об административном приостановлении деятельности лицензиата за нарушение лицензионных требований и условий лицензирующий орган в течение суток со дня вступления данного решения в законную силу приостанавливает действие лицензии на срок административного приостановления деятельности лицензиата.
Лицензиат обязан уведомить в письменной форме лицензирующий орган об устранении им нарушения лицензионных требований и условий, повлекшего за собой административное приостановление деятельности лицензиата.
Действие лицензии возобновляется лицензирующим органом со дня, следующего за днем истечения срока административного приостановления деятельности лицензиата, или со дня, следующего за днем досрочного прекращения исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата.
Срок действия лицензии на время приостановления ее действия не продлевается.
В том случае если в установленный судьей срок лицензиат не устранил нарушение лицензионных требований и условий, повлекшее за собой административное приостановление деятельности лицензиата, лицензирующий орган обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии.
Лицензия аннулируется решением суда на основании рассмотрения заявления лицензирующего органа.
Действие лицензии прекращается со дня внесения в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о ликвидации юридического лица или прекращении его деятельности в результате реорганизации (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности), или прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя либо со дня окончания срока действия лицензии или принятия лицензирующим органом решения о досрочном прекращении действия лицензии на основании представленного в лицензирующий орган заявления в письменной форме лицензиата (правопреемника лицензиата - юридического лица) о прекращении им осуществления лицензируемого вида деятельности, а также со дня вступления в законную силу решения суда об аннулировании лицензии.
Права медицинских учреждений
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) наряду с правами и обязанностями физических лиц и государственных органов отдельно выделяет права и обязанности медицинских организаций. Можно отметить, что законодательство предусматривает гораздо большее количество обязанностей, чем прав. В данной статье мы проанализируем только наиболее проблемные положения медицинского законодательства.
Сфера регулирования
В узком понимании под медицинской организацией понимается юридическое лицо, осуществляющее медицинскую деятельность в качестве основного вида предпринимательской деятельности. Однако все права и обязанности медицинских учреждений в одинаковой степени распространяются и на юридические лица, осуществляющие медицинскую деятельность наряду с уставной деятельностью. Кроме того, данные положения относятся также к индивидуальным предпринимателям, занимающимся соответствующей деятельностью.
Права медицинских организаций
Во-первых, медицинская организация вправе выдавать различные медицинские документы (справки, рецепты, листки трудоспособности или медицинские заключения), а если быть более точным, то непосредственно данное правомочие реализуется посредством деятельности должностных лиц данного учреждения. Однако стоит понимать, что ввиду различных ограничений не любой работник медицинской организации вправе выдавать вышеуказанные документы. Так, выписывать рецепты вправе только врачи, а также в отдельных случаях фельдшеры и акушерки (аналогично, для выдачи справок), а листки нетрудоспособности – лечащие врачи, а также фельдшеры в предусмотренных подзаконными актами случаях. Особо отметим, что не могут выдавать листки нетрудоспособности организации переливания крови, организации скорой медицинской помощи, приёмные отделения больничных учреждений, а также медицинские организации особого типа.
Ещё одним правом является осуществление медицинскими организациями научной деятельности. Однако согласно ФЗ «О науке научно-технической деятельности», научная деятельность также должна быть предусмотрена уставом медицинской организации.
Наконец, проблемным вопросов является право медицинских организаций на создание информационных систем локального уровня, содержащих сведения о пациентах. Прежде всего, рассматриваемое право непосредственно связано с обязанностью по соблюдению конфиденциальности и сохранению врачебной тайны, именно это обстоятельство, согласно позиции Конституционного Суда РФ, гарантирует права пациентов, а данная норма не нарушает неприкосновенность частной жизни. Таким образом, главным условием использования медицинским учреждением такой системы является обеспечение защиты персональных данных и нераспространение врачебной тайны.
Обязанности медицинских организаций
В контексте вопроса, касающегося обязанностей медицинских учреждений, мы, прежде всего, остановимся на тех обязанностях, несоблюдение которых может повлечь за собой серьёзные юридические последствия для организации, а также иных проблемных вопросах.
Прежде всего, это обязанность организации оказывать экстренную помощь. В соответствии со ст. 11 Закона она должна быть оказана бесплатно и безотлагательно, вне зависимости от того, является ли организация государственной или частной. Несоблюдение данной нормы влечёт ответственность для врача по ст. 124 Уголовного кодекса РФ. Однако может возникнуть вопрос, существуют ли какие-то пределы обязанности по оказанию экстренной помощи. В частности, практикой так и не решён вопрос, о правомерности отказа медицинской организации в оказании помощи больному, обусловленного отсутствием необходимого оборудования для оказания квалифицированной помощи.
Ещё одна обязанность медицинских учреждений, направленная на обеспечение прав пациентов, – это информирование о бесплатном оказании помощи в рамках программы государственных гарантий. Особенно актуален данный вопрос для коммерческих организаций, так как большинство из них специализируется на платном оказании услуг, однако, несмотря на это, обязанность по информированию о возможности бесплатного получения медпомощи распространяется и на коммерческие организации. Информирование может осуществляться как в устной форме непосредственно самим лечащим врачом, так и на информационных стендах, официальном сайте организации. Более того, если организация сама непосредственно участвует в программе государственных гарантий, то она обязана предоставить пациентам информацию о конкретных условиях оказания помощи, её объёме, а также порядке. За несоблюдение обязанности по информированию медицинская организация подлежит ответственности по ст. 6.30. КоАП РФ.
В сфере информирования граждан медицинская организация также обязана информировать граждан о той медицинской деятельности, которая ей осуществляется, а также размещать сведения о своих работниках, в том числе об уровне их квалификации и образования. В этой связи необходимо отметить следующее. Для размещения информации о сотрудниках в сети Интернет (обычно информация размещается на сайте организации) получения их согласия не требуется. Такая правовая позиция подтверждена разъяснениями Роскомнадзора, а также судебной практикой.
Наконец, обеспечения использования только лекарственных средств (далее – ЛС), разрешенных к применению на территории РФ также является важной обязанностью медицинских учреждений. При этом понятие «разрешённых к применению» следует толковать в ряде аспектов. Во-первых, ЛС должно быть зарегистрировано в соответствии с фармацевтическим законодательством. Во-вторых, ЛС должно соответствовать требованиям к качеству, что должно быть подтверждено декларацией о соответствии. В-третьих, оно не должно быть контрафактным или фальсифицированным. Нарушение любого из этих условий влечёт за собой достаточно суровые санкции, предусмотренные КоАП РФ, а также УК РФ в случае распространения фальсифицированной продукции.
Социальное медицинское право
Социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических работников
предусмотрена ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которая умещается на одной странице.
В этой статье указано, что медицинские и фармацевтические работники имеют право:
- на обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда, о чем подробно записано в Трудовом кодексе РФ и в других нормативных документах;
- работу по трудовому договору, в том числе и за рубежом;
- защиту своей профессиональной чести и достоинства, в том числе в судебном порядке;
- получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки (порядок аттестации врачей определен приказом Минздрава России № 71 "О внесении дополнений в Положение об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации" и изложен нами отдельно);
- совершенствование профессиональных знаний с учетом особенностей медицинской специализации постоянно, по крайней мере, каждые 5 лет, пополнять свои знания и умения. Порядок переподготовки и совершенствования профессиональных знаний определяется в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан органом управления здравоохранением совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями;
- переподготовку за счет средств бюджетов всех уровней при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций;
- страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью граждан, не связанные с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Это важное право медработника остается незамеченным и не реализуется. Между тем 55% врачей США работают по контракту со страховыми обществами. Кстати, от этого страдают и пациенты, иски которых, в случае решения суда не в состоянии на свою зарплату оплатить медики. Поэтому они снижаются до реальной оплаты суммы, возмещающей причиненный вред здоровью или моральный вред. В связи с все более усиливающейся и участившейся гражданской и уголовной ответственностью медицинского работника за причинение вреда здоровью гражданина, его обязанностью в случае законных оснований возместить потерпевшему ущерб особенно актуально и справедливо принять специальный закон о статусе врача, который включал бы также его права и гарантию социальной защиты. Как правило, ни сам медработник, ни лечебное учреждение не в состоянии возместить в полном объеме требуемый ущерб, а страхование медицинской ошибки позволит подключить к этим расходам страховой фонд. Следует, однако, отметить, что в отличие от других стран с многолетней рыночной экономикой в РФ эта форма страхования не внедрена в практику;
- беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ЛПУ в случаях, угрожающих жизни. Если исключить чрезвычайные обстоятельства, когда подключается соответствующая служба, это право медика не реализуется, и его власти недостаточно для использования транспорта и связи даже при необходимости оказания неотложной помощи;
- первоначальное получение жилых помещений, установку телефона, первоочередное предоставление их детям мест в детских дошкольных и санитарно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы, и иные льготы, предусмотренные законодательством РФ, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Врачи, провизоры, работники со средним медицинским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, работающие и проживающие в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающие с ними члены семей имеют право на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением в соответствии с действующим законодательством.
Комментируя перечисленные права, нужно отметить, что они во многом декларированы и исполняются только при наличии возможности, а главное, желания администрации. При всем этом медицинский работник должен знать, что предоставление льгот не одолжение руководящих органов, а их обязанность по закону.
Права, как и обязанности, врача, кроме того, изложены также в положениях о враче общей практики, семейном и лечащем враче, а также в нормативных документах, отражающих права врача при осуществлении профессиональных и должностных функций.
Порядок применения новых методов и лекарств
Медицина - постоянно развивающаяся отрасль, которая не может быть результативной без внедрения новых методов диагностики, лечения, биомедицинских исследований, разрешенных к применению лекарственных, иммунобиологических и дезинфекционных препаратов, ибо постоянно происходят изменения структуры возбудителей болезни, влияние внешних экологических, аллергологических и других факторов.
Внедрение в медицину новых технологий позволяет в настоящее время применять такие диагностические и лечебные манипуляции, которые еще недавно трудно было представить. Однако без первого воздействия на человека лекарственного средства или медицинского вмешательства не обойтись. Поэтому ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан разрешает применение неапробированных методов профилактики, лечения, диагностики, а также неразрешенных к применению лекарственных и иммунобиологических средств при соблюдении определенных условий.
Прежде всего, неразрешенные методы и средства могут быть применены только в интересах больного и не могут быть оправданы высокими научными целями, рассчитанными на благополучие будущих поколений. Другим условием является добровольное информированное согласие пациента на проведение первой операции или применение наразрешенного лекарства, выраженное в письменной форме. Эта статья основана на конституционном положении, что "никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам" (Конституция РФ, ст. 21, ч. 2). Причем впервые законодательно принципиально новым в отношениях врача и больного является запрет на недобровольное экспериментирование на людях. В ст. 43 отмечается: "Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании". При получении согласия ему должна быть предоставлена полная информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии. Если пациент не достиг 15 лет, новый метод или препарат могут применяться только при очевидной непосредственной угрозе его жизни и с письменного согласия его законного представителя. Еще одно условие - это применение всего нового, в том числе уже используемого за рубежом, только с соблюдением порядка, установленного Минздравом России или другими уполномоченными органами.
Применение биомедицинского метода должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте. Если же с этой целью привлекается человек, то он должен быть предварительно информирован в доступной форме о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности получения результатов. Все это заносится в расписку, которую при согласии подписывает пациент. Пропаганда и реклама не разрешенных к применению методов и лекарственных средств запрещена.
Лекарственное обеспечение населения, а также снабжение биомедицинскими препаратами и изделиями медицинского назначения согласно ст. 44 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан регламентируются Правительством РФ в соответствии с потребностями.
Контроль за их качеством возложен на Минздрав России, которое на основании Федеральных законов № 86-ФЗ "О лекарственных средствах" и № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" издает подзаконные акты. Некоторые категории граждан обеспечиваются лекарствами, медицинскими препаратами и изделиями на льготных условиях, устанавливаемых Правительством РФ. Перечень этих категорий граждан приводится в Федеральных законах № 5-ФЗ "О ветеранах" и № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", в Постановлении Правительства РФ № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения, учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения". Однако список лекарственных средств и изделий подвергается коррекция органами управления субъектов Федерации в зависимости от реальных экономических возможностей региона. Право на выписку рецептов на льготное приобретение лекарств имеют врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Во второй части Налогового кодекса, принятого Государственной Думой в ст. 219, устанавливаются вычеты по налогу на доходы физических лиц. В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 201 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета" появилась возможность гражданам получать налоговые льготы от приобретения 400 названий различных лекарств отечественного и зарубежного производства, дорогостоящего лечения и медицинских услуг.
Специально для налоговых служб разработан перечень 3500 медицинских услуг по 5 разделам:
1) профилактика,
2) диагностика,
3) лечение и реабилитация при оказании поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи,
4) санитарно-курортное лечение,
5) услуги по санитарному просвещению.
Законы медицинского права
Федеральный закон Российской Федерации № 1499-1«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ № 4741-1).
Федеральный закон Российской Федерации № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции Федерального закона № 117-ФЗ).
Федеральный закон Российской Федерации № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Федеральный закон Российской Федерации № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона № 58-ФЗ).
Федеральный закон Российской Федерации № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах».
Федеральный закон Российской Федерации № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Федеральный закон Российской Федерации № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».
Федеральный закон Российской Федерации № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
Федеральный закон Российской Федерации № 112-ФЗ «О внесении дополнения в Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
Федеральный закон Российской Федерации № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Федеральный закон Российской Федерации № 5-ФЗ «О сборах за выдачу лицензий и право на производство и оборот этилового спирта, спиртосодержащей и алкогольной продукции».
Федеральный закон Российской Федерации № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» (в редакции Федерального закона № 5-ФЗ).
Федеральный закон Российской Федерации № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».
Федеральный закон Российской Федерации № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
Федеральный закон Российской Федерации № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
Федеральный закон Российской Федерации № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
Федеральный закон Российской Федерации № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах».
Федеральный закон Российской Федерации № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов».
Федеральный закон Российской Федерации № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов».
Федеральный закон Российской Федерации № 90-ФЗ «О внесении дополнения в статью 4 закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» в связи с принятием федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Федеральный закон Российской Федерации № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Федеральный закон Российской Федерации № 96-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
Право на медицинское обслуживание
В соответствии с 41 статьей Конституции РФ каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» гарантируют права пациента на выбор медицинского учреждения, врача, методов обследования и лечения, получение информации о состоянии здоровья и добровольное согласие на медицинское вмешательство, а также на сохранение тайны о состоянии здоровья и о фактах обращений в медицинские учреждения.
Кроме того, ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и «Положение о военно-врачебной экспертизе», гарантируют медицинское обследование, освидетельствование и проведение лечебно-профилактических мероприятий для граждан, подлежащих постановке на воинский учет и призывникам.
Важно помнить, что в статьях 51 и 53 «Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан» закреплено право граждан на производство независимой медицинской экспертизы с правом выбора экспертного учреждения и экспертов.
Со всех важных медицинских документов (выписок, эпикризов и т.п.) делайте ксерокопии, они могут пригодиться при подтверждении состояния здоровья при решении вопроса о призыве на военную службу.
Право на здоровье есть право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах).
Право на охрану здоровья предполагает государственные меры, направленные на устранение причин нездоровья, а именно: заботу о матерях и детях, включая акушерские услуги; предупреждение инфекционных заболеваний; предупреждение профессиональных заболеваний и несчастных случаев; медицинское просвещение, направленное на укрепление здоровья и здорового образа жизни, на развитие чувства личной ответственности за свое здоровье; обеспечение общего доступа к медицинским специалистам и оборудованию; предотвращение загрязнения окружающей среды; санитарный контроль качества пищи, водоснабжения; профилактику алкоголизма, наркомании.
Право на медицинскую помощь предполагает оказание государством бесплатной медицинской помощи лицам, которые не в состоянии купить медикаменты или оплатить необходимые им медицинские услуги. Право на всеобщее "бесплатное медицинское обслуживание" является правом гражданина России, но не является "правом человека". В рамках концепции прав человека каждое государство само определяет соотношение платности и бесплатности медицинского обслуживания "в соответствии со структурой и ресурсами каждого государства" (ст. 22 Всеобщей декларации прав человека).
Пациент имеет: право на качественную и безопасную медицинскую помощь; право свободно выбирать врача и медицинское учреждение; право на информированное согласие или отказ от медицинского вмешательства; право на полную информацию о характере медицинского вмешательства и состоянии своего здоровья; право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе; право на уважение человеческого достоинства, облегчение страданий, гуманный уход в случае неизлечимой болезни и предоставление возможностей для достойного и наименее болезненного ухода из жизни; право воспользоваться духовной или моральной поддержкой, включая помощь служителя любой религиозной конфессии (права пациентов изложены в Лиссабонской декларации Всемирной медицинской ассоциации о правах пациентов).
Добровольность медицинского вмешательства может ограничиваться: на основании судебного решения в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния; в случаях, когда оставление без медицинской помощи составляет угрозу жизни и здоровью больного; в случаях, когда заболевание представляет опасность для здоровья окружающих.
В исключительных случаях информация о состоянии здоровья пациента может быть скрыта от него. Для этого должны быть достаточные оснований предполагать, что такая информация создаст серьезную угрозу его жизни или здоровью.
Нарушение гарантий на бесплатные медицинские услуги и обеспечение лекарствами
По данным Пермского медицинского правозащитного центра, нарушения прав граждан в данной сфере имеются, но они не носят массовый характер. Отдельные граждане обращаются с жалобами на то, что при стационарном лечении их не обеспечивают медикаментами, которые гарантированно должны выдаваться бесплатно. Медицинские учреждения предлагают пациентам приобретать лекарства за свой счет. В дальнейшем затраты граждан возмещаются либо медицинскими учреждениями по жалобам бывших пациентов, либо страховыми компаниями. В последнем случае финансирование медицинских учреждений на следующий год сокращается на ту сумму, которая была израсходована страховой компанией на удовлетворение требований граждан.
В некоторых случаях администрация учреждения здравоохранения заблаговременно получает письменное согласие пациента на самостоятельное приобретение медикаментов. Тогда взимание платы за предоставление медицинских услуг, которые должны быть бесплатными, становится правомерным.
При проведении медицинского обследования с использованием высокотехнологичного оборудования в ряде случаев пациенты самостоятельно оплачивают расходный материал, несмотря на то, что указанные медицинские услуги включены в Программу государственных гарантий оказания населению Пермской области бесплатной медицинской помощи. Некоторые гарантированно бесплатные медицинские услуги оплачиваются гражданами, поскольку из-за недостатка оборудования возникают большие очереди на проведение обследования, а за отдельную плату медицинские учреждения готовы те же услуги оказывать вне очереди.
Организация предоставления медицинских услуг
Нередко организация предоставления медицинских услуг вызывает нарекания граждан. Врачи общей практики получили президентскую надбавку к окладу, которая значительно превосходит последний. Надбавка имеет в виду обслуживание врачом установленного количества граждан. В Ленинском районе краевого центра это привело к сокращению количества педиатров. Вряд ли это может быть связано с увеличением качества медицинской помощи, отвечает цели национальной программы в области здравоохранения. Кроме того, врачи утверждают, что значительно возрос объем отчетности, на которую не хватает времени. Многие заполняют медицинские карточки и работают над другой медицинской документацией в нерабочее время, выходные.
Немало претензий в связи с действующей системой заключения договоров на медицинское обслуживание возникает у сотрудников учреждений исполнения наказаний, особенно в части оказания услуг специалистами.
Главной причиной нарушения прав человека в сфере прав на гарантированное минимальное медицинское обслуживания является ненадлежащее материальное обеспечение системы здравоохранения. Кроме того, нет надлежащего правового регулирования вопроса, касающегося медицинского обслуживания сотрудников правоохранительных органов. Последний факт вызван недопониманием учреждениями здравоохранения условий заключения договоров об оказании медицинской помощи сотрудникам правоохранительных органов.
Рекомендации:
• Министерству здравоохранения Пермского края необходимо обеспечить меры по предотвращению наиболее типичных случаев нарушения прав граждан в сфере права на гарантированное медицинское обслуживание: восполнить недостаток медицинского персонала, в первую очередь, в сельских районах; выполнить строительные и ремонтные работы на объектах здравоохранения; выйти с запросом в Законодательное собрание с требованием о существенном повышении финансирования системы здравоохранения; обеспечить повышение правовой грамотности практикующих работников здравоохранения и управленческого аппарата в вопросах обеспечения прав граждан на медобслуживание.
• Гражданскому сообществу нужно создавать организации по самозащите прав пациентов, изыскать средства для поддержания деятельности таких организаций.
• Органами исполнительной власти федерального уровня - а именно, Минздравсоцразвития РФ, - требуется принятие нормативно-правового акта, который бы более детально регулировал порядок и условия заключения указанного договора о медицинском обслуживании.
Медицинское право потребителя
Права пациента - это законодательно закрепленный и защищаемый государством комплекс инструментов, позволяющих пациенту получить качественную медицинскую помощь.
Права пациента наиболее полно изложены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», статья тридцатая которых гласит:
При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Собственно, Лиссабонская Декларация о правах пациента, принятая Всемирной Медицинской Ассамблеей, содержит, в более сокращенном варианте, все те же пункты. Так что можно предположить, что права пациентов у нас защищаются также, как и в Европе.
Только вот почему-то Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), оценивая по многим критериям системы здравоохранения разных стран, в своем рейтинге - отвела России «почетное» 130 место. Сразу за нами - Гондурас. А далеко впереди наши соседи по СНГ: у Беларуси 74 место, у Казахстана 64 и так далее. Лучшей признана система здравоохранения Франции. Конечно, за восемь лет с момента выхода доклада ВОЗ - многое поменялось в лучшую сторону. Но почему же тогда суды буквально «завалены» исками обманутых и обиженных пациентов?
Сухие цифры статистики говорят, что практически каждый третий диагноз в России ставится неверно (в США - процент врачебных ошибок не достигает и четырех).
По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования - на качество медицинских услуг ежегодно жалуется до миллиона человек. В столице каждый пятый платный медицинский консультативный центр ставит своим пациентам ложные диагнозы, чтобы нажиться на дорогостоящем “лечении”.
Суммы, взыскиваемые в суде с лечебно-профилактического учреждения за вред, причиненный пациентам, достигают полутора миллионов рублей.
Около 10 % гражданских дел по поводу некачественного лечения возбуждается после пластических операций.
Так как защитить себя на рынке медицинских услуг? Как получить качественное лечение? Давайте поговорим.
Сразу замечу, что мы вскользь коснемся и получения медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, но основная часть нашего разговора будет именно о платной медицинской помощи.
Закон РФ "О защите прав потребителей" содержит правовые нормы, регулирующие вопросы оказания медицинских услуг. Так, в частности, пациент имеет право на надлежащее качество медицинской услуги, а лечебное учреждение обязано обеспечить это качество.
В статье 4 вышеназванного Закона дано юридическое трактование качества услуги:
1. Исполнитель обязан выполнить работу, (оказать услугу), качество которой соответствует договору.
2. При отсутствии в договоре условий о качестве работы, (услуги) исполнитель обязан выполнить работу, (оказать услугу), в соответствии с обычно предъявляемыми требованиями и пригодной для целей, для которых работа, (услуга) такого рода обычно используется.
3. Если исполнитель при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях выполнения работы, (оказания услуги), исполнитель обязан выполнить работу, (оказать услугу), в виде, пригодном для использования в соответствии с этими целями.
4. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к работе, (услуге), исполнитель обязан выполнить работу, (оказать услугу), в соответствии с этими требованиями.
В какую клинику обратиться?
Все мы уже понимаем, что обилие рекламы далеко не всегда гарантирует качество. Поэтому, при выборе лечебного учреждения, ориентируйтесь прежде всего на отзывы друзей, знакомых, сослуживцев, а также на тот срок, который клиника работает на рынке. Очень хорошие результаты дает поиск в Интернете. Введите название клиники в поисковую систему и посмотрите соотношение положительных и негативных отзывов.
Придя в клинику, поинтересуйтесь у администратора наличием лицензии, приложения к лицензии (с перечнем разрешенных видов деятельности), наличием сертификатов специалистов.
Лицензия, согласно «Положения о лицензировании медицинской деятельности» выдается на срок 5 лет, с возможностью последующего продления. В приложении к лицензии обязательно должны быть указаны все виды услуг, которые разрешено оказывать данному лечебному учреждению.
Очень часто на самом видном месте, у регистратуры или стойки администратора, вывешено огромное количество дипломов, сертификатов, свидетельств. Подойдите, посмотрите внимательно на эти бумаги. Очень может быть, что эти свидетельства подтверждают участие врачей клиники в каком либо семинаре (чаще всего - бесполезном, так как устроен на деньги фармацевтических фирм) и не имеют ничего общего ни с опытом ни с профессиональной грамотностью.
Полистайте книгу отзывов. Не стесняйтесь задавать вопросы. Причем, особое внимание уделите вопросу стоимости оказываемых Вам услуг. Если врач отвечает уклончиво или по типу «смотрите в прейскуранте»- это повод отказаться от услуг данного лечебного учреждения. Прейскуранты в клиниках представляют собой для человека непосвященного - «китайскую грамоту», поэтому, сколько бы Вы его не изучали - оценить объем и стоимость услуги Вы не сможете.
Вопрос выбора клиники решен - подписываем договор
Заключение договора - это обязательное условие, поэтому если подписать его Вам не предлагают - бегите из этой клиники не задумываясь.
Никогда не подписывайте договор, не читая. Сошлитесь на отсутствие очков, юридическую неграмотность и скажите, что подпишите договор дома, после внимательного его прочтения и консультации с юристом (не важно - есть ли у Вас знакомый юрист - главное, что этой фразой Вы поставите себя в более выигрышное положение).
Дома, читая договор - параллельно отмечайте на отдельном листочке пункты, которые Вам не понятны или кажутся спорными. При следующем визите обязательно расспросите врача и устраните все вопросы. Причем, ответы на Ваши вопросы должны быть предельно четкими и по существу, без «словоблудия».
Что именно должно быть в договоре:
1. Информация о сторонах (о Вас, как о пациенте и о клинике).
2. Информация о состоянии здоровья пациента, хронических заболеваниях, известных аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных средств.
3. Дата начала лечения и дата его окончания (плановая).
4. Перечень предоставляемых медицинских услуг.
5. Права и обязанности сторон.
6. Ответственность сторон.
7. Порядок оплаты оказанных услуг (в том числе - возможные варианты предоставления рассрочки).
8. Сведения о скидках и льготах для отдельных категорий лиц.
9. Условия внесения возможных изменений в договор, порядок согласования внесения этих изменений.
10. Варианты урегулирования спорных моментов, порядок возмещения возможных убытков.
11. Порядок и сроки предъявления претензий.
12. Гарантийные обязательства (если клиника их предоставляет), условия на которые гарантия не предоставляется.
13. Подписи сторон. Обратите внимание, чтобы договор со стороны клиники был подписан лицом, уполномоченным заключать подобные договора. Как правило, это Генеральный директор. Именно Генеральный директор представляет юридическое лицо, совершая от его имени действия, направленные на установление, изменение и прекращение гражданских прав и обязанностей юридического лица.
Кроме того - на договоре должна стоять печать лечебного учреждения.
Разумеется, вряд ли какая клиника создает договор со всем перечнем этих пунктов (это идеальный вариант), но Вы вправе требовать изменения пунктов договора, внесения дополнительных пунктов.
С Вашей стороны тоже необходимо конкретно сформулировать - что именно Вы ожидаете от лечебного учреждения.
Потребуйте от врача составить план лечения и примерную смету. В соответствии с пунктом 1 статьи 33 Закона РФ «О защите прав потребителей»: «На выполнение работы (оказание услуги), предусмотренной договором о выполнении работы (оказании услуги), может быть составлена твердая или приблизительная смета.
Составление такой сметы по требованию потребителя или исполнителя обязательно».
Разумеется, в медицине невозможно смоделировать процесс лечения на 100% (если врач Вам гарантирует стопроцентный результат - он лукавит). Может понадобиться расширение объема медицинского вмешательства и, как следствие, увеличение оплаты. Но - при составленной смете разница в названной Вам и фактической стоимости не будет отличаться в несколько раз. Кроме того - «Исполнитель, своевременно не предупредивший потребителя о необходимости превышения приблизительной сметы, обязан исполнить договор, сохраняя право на оплату работы (услуги) в пределах приблизительной сметы».
Обратите внимание на раздел «гарантийные обязательства» (особенно в стоматологии). Собственно, клиника может вообще не давать никакой гарантии, а может декларировать ее как «пожизненную»- особой роли это не играет, это, скорее, рекламный трюк. В медицине понятие «гарантия» приобретает несколько иной смысл, нежели заложено в Законе о защите прав потребителей, поэтому рекомендация здесь может быть только одна - если клиника дает чрезмерно большую гарантию на свои услуги - поищите другую клинику.
В процессе лечения Вам могут предложить подписать какие-то записи в Вашей амбулаторной карте (а иногда и полупустые страницы), приложения к договору. Никогда не делайте этого без прочтения! В порядочной клинике не «подсовывают» договора и другие документы на подпись пациенту, лежащему, например, в стоматологическом кресле. Все подписи - только после внимательного ознакомления и, если необходимо, консультации.
Согласно статьи 16 Закона РФ «О защите прав потребителей» «условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными.
Если в результате исполнения договора, ущемляющего права потребителя, у него возникли убытки, они подлежат возмещению изготовителем (исполнителем, продавцом) в полном объеме». Продавец (исполнитель) не вправе без согласия потребителя выполнять дополнительные работы, услуги за плату. Потребитель вправе отказаться от оплаты таких работ (услуг), а если они оплачены, потребитель вправе потребовать от продавца (исполнителя) возврата уплаченной суммы». Анализируя судебную практику, можно сказать, что признать недействительными пункты договора, которыми нечестные клиники пытаются подстраховать свой непрофессионализм – достаточно долго и сложно. Поэтому настоятельно рекомендую уделить тексту Договора особое внимание.
Как производить оплату?
Насколько бы ни был велик соблазн - не стоит оплачивать оказанные услуги «в карман» врачу. Все финансовые операции необходимо осуществлять только с применением кассового аппарата или бланков строгой отчетности! Проверьте - правильно ли указана внесенная Вами сумма на чеке. Также обязательно проверьте наличие и правильность даты и наименования лечебного учреждения.
Обязательно просите сделать расшифровку - за какие именно услуги Вы заплатили деньги. И дело здесь не только в «уходе» от налогов - самое главное, что не имея подтверждения фактов оплаты оказанных Вам медицинских услуг - Вы значительно осложните себе доказывание Ваших взаимоотношений с этим лечебным учреждением.
По окончании лечения обязательно попросите в клинике копию всех документов, касающихся Вашего лечения (выписка, результаты обследований, консультаций приглашенных специалистов, лабораторных анализов и тому подобное). Вам обязаны предоставить эти копии, на основании статьи 31 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан:
«Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».
Причем - вы не обязаны сообщать- с какой целью Вам понадобились эти документы. Поверьте, они Вам могут пригодиться. Разумеется, взимать деньги за изготовление копий с Вас не должны.
Система медицинского права
Предмет и метод медицинского права. Одной из тенденций развития и совершенствования системы российского права является ее дальнейшая структуризация, выделение новых межотраслевых институтов, подотраслей и отраслей, таких как муниципальное, банковское, бюджетное, налоговое, информационное. Серьезные основания имеются для того, чтобы уже сейчас включить в число межотраслевых институтов и медицинское право. В будущем не исключается постепенное формирование самостоятельной отрасли медицинского права, поскольку объективная необходимость в регулировании фактически существующих общественных отношений предопределяет выделение соответствующей отрасли права.
Для формирования самостоятельной отрасли права особо значимы четыре критерия — своеобразие и качественная однородность тех или иных общественных отношений (иными словами, наличие предмета правового регулирования), распространенность общественных отношений данного типа; Необходимость использования специальных правовых средств (методов) их регулирования и наличие правовых норм (достаточно обширного законодательства).
Применительно к медицинскому праву можно утверждать, что оно имеет свой предмет регулирования. В последнее время общественные отношения, связанные с обеспечением охраны здоровья населения и отдельных граждан, реализацией и защитой прав и свобод человека в сфере здравоохранения и медицинской деятельности превратили здоровье человека в важнейший объект социального и даже политического регулирования. Реформа российского законодательства, прогресс науки, изменение этических представлений делают необходимым правовое регулирование общественных отношений, связанных с трансплантацией органов, использованием метода искусственного оплодотворения и имплантацией эмбриона, исследованиями фетальных тканей. Несомненно, нуждаются в правовом регулировании проблемы массовой вакцинации населения, определения правового и социального статуса ВИЧ-инфицированных и лиц, употребляющих наркотики. В обществе не решена проблема защиты человека от дискриминации по признаку наличия заболевания (психическое расстройство, ВИЧ-инфицированность и др.).
Развитие в России рынка потребительских услуг остро поставило вопросы защиты прав пациентов и врачей. Безусловно, требуют правовой оценки факты причинения вреда законным интересам пациента в результате ненадлежащего лечения, но не менее злободневна проблема правовой защиты врача от необоснованных (а иногда и некомпетентных) притязаний пациента и его представителя. Это далеко не полный перечень вопросов, находящихся на стыке медицины и права.
Отношения, связанные со здоровьем человека во многом специфичны, ибо обусловлены его физическим, нередко и психическим состоянием в различных ситуациях общественной, политической, профессиональной, семейной, бытовой жизнедеятельности. Удельный вес общественных отношений, обуславливаемых состоянием здоровья человека, необходимостью мер по его защите и поддержанию в надлежащем состоянии и восстановлению (лечению) постоянно увеличивается. Здоровье отдельных людей, особенно руководителей государства, народа в целом, становится положительным или отрицательным фактором внутриполитической и международной стабильности, развития и прогресса в экономике и социальной жизни. Последнее десятилетие характеризуется крупными сдвигами в медицинской науке и биологии, предопределяющими качество и продолжительность человеческой жизни, возможности излечения наследственных заболеваний, разнообразной трансплантологии, биотехнологии и клонировании. Это одновременно порождает не только чисто медицинские, но и этические, и иные социальные проблемы, требующие правового решения и регулирования.
Совершенствование правового регулирования невозможно без разработки ряда теоретических проблем. Это касается, прежде всего, обоснования предмета и выбора методов правового регулирования, установления соотношения и взаимодействия различных правовых актов, решения вопросов юридической ответственности в сфере охраны здоровья граждан.
Переход к платным лечебно-профилактическим, санитарным и фармацевтическим услугам неизбежно приведет к созданию нового хозяйственного механизма здравоохранения. Его основой становятся экономические и юридические категории, базирующиеся на расчете стоимости медицинской услуги и процедуры, договорных отношений между сторонами, юридической (в том числе имущественной) ответственности за негативные результаты лечения (его неблагоприятные исходы), а также за вред, причиненный здоровью застрахованных больных ненадлежащим лечением.
В условиях страховой медицины имущественная ответственность возлагается на лечебно-профилактические учреждения и медицинских работников, особенно в случаях, когда здоровью пациента причиняется вред в результате их деятельности.
Изучение материалов уголовных дел экспертными комиссиями в связи с неблагоприятными исходами лечения показали, что в 27,9% случаев они были вызваны врачебными ошибками, в 8,5% — отсутствием надлежащих условий для медицинской деятельности и в 7,4% обусловлены недобросовестностью работников лечебно-профилактических учреждений.
Метод правового регулирования отношений в сфере медицинской деятельности. В соответствии со ст. 18 Конституции Российской Федерации права и свободы человека и гражданина определяют смысл, содержание и применение законов, Деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием. Какие права и свободы человека и гражданина реализуются либо затрагиваются в процессе медицинской деятельности? Какими методами (в том числе, методами каких отраслей права) эти права и свободы могут быть эффективно реализованы либо защищены?
К сфере медицины имеют непосредственное отношение закрепленные Конституцией Российской Федерации и другими правовыми актами право на жизнь, право на здоровье и его охрану, право на личную неприкосновенность частной жизни, личную тайну.
Поскольку сохранение и улучшение здоровья являются первейшими жизненными потребностями человека, то их удовлетворение всеми незапрещенными способами относится, прежде всего, к сфере частной жизни граждан.
Существует также публичный интерес в обеспечении общественного здоровья, который воплощается в государственной профилактике болезней, оказании медицинской помощи лицам в беспомощном состоянии и отдельным категориям граждан (военнослужащим, детям и т.д.), оказание помощи в пределах установленного минимального стандарта, в рамках Государственных или иных программ за счет средств государства, муниципальных образований. Такие отношения включают элементы частно-правового регулирования, проявляющиеся в праве граждан на дачу согласия и отказ от медицинского вмешательства, на выбор лечащего врача, на участие в выборе способа лечения.
Существует третий тип отношений. В соответствии с ч. 3 ст. 55 Конституции Российской Федерации права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены ФЗ в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Реализация данной нормы допускает принудительное лечение, медицинское освидетельствование (диагностику), принудительные профилактические мероприятия и т.п. В качестве примера можно указать на меры, предусмотренные в ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Все эти медицинские отношения лежат в сфере публичного (административного) права. Их участниками являются наделенные компетенцией уполномоченные органы и учреждения, на граждан возлагается обязанность выполнять предписанные законом мероприятия, им представляются специальные гарантии прав и свобод.
Сложились три подхода к правовому регулированию медицинских отношений: на основе административно-правового, гражданско-правового методов и смешанный — социально-правовой. Однако это обстоятельство не должно препятствовать созданию Медицинского кодекса. Действующие кодексы содержат нормы различных отраслей права. Даже в таком «чистокровном» кодексе, как Гражданский кодекс, имеются нормы административного, гражданско-процессуального права. Медицинский кодекс должен закрепить указанное многообразие методов правового регулирования, установить регулятивные начала (дозволения и запреты), границы их действия.
На данный момент административно-правовой метод правового регулирования в области здравоохранения продолжает играть весьма важную роль, так как многие отношения здесь регламентируются административными актами: положениями, инструкциями, правилами и т.д. Такими актами определяются служебные права и обязанности работников здравоохранения, «технология» лечения, санитарно-профилактической деятельности, медицинской реабилитации, правонарушения в области охраны здоровья.
Учитывая растущую социальную и экономическую значимость медицины, не уменьшающееся число врачебных ошибок и других нарушений требований медицинской этики и деонтологии (деонтология — совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.), вплоть до преступлений, высокую ответственность врачей и других представителей медицинской профессии перед людьми и обществом в целом, было признано необходимым разработать специальный раздел права — медицинское право. Такое предложение было рассмотрено в 1977 г. на IV Международной медикоправовой конференции в Праге. Сегодня медицинское право — это 16-я отрасль права, признанная наряду с другими отраслями, такими как уголовное, гражданское, трудовое, семейное и пр. Проблема правовой регламентации медицинской деятельности и защиты прав и законных интересов граждан России в области охраны здоровья имеет исключительное значение. Пивные причины тому — несовершенство медицинской законодательной базы, отсутствие реальных (а не декларативных) правовых механизмов обеспечения охраны здоровья, правовой нигилизм медицинского персонала и юридическая неграмотность населения, социально-правовая незащищенность как пациента, так и медицинского работника.
Среди основных направлений качественного улучшения ситуации в отечественном здравоохранении наряду с другими следует назвать:
- совершенствование нормативно-правовой базы сферы охраны здоровья (законодательный уровень);
- признание медицинского права как самостоятельной отрасли права (научно-теоретический уровень).
Становление новой отрасли права — процесс в достаточной степени длительный, зависящий от множества факторов и составляющих.
Вот некоторые причины, свидетельствующие о возможности рассмотрения медицинского права в качестве «претендента» на самостоятельность:
- действующий классификатор правовых актов предусматривает наличие отрасли законодательства, регулирующей вопросы здравоохранения;
- учебные программы юридических и медицинских вузов все чаще содержат специальные разделы по медицинскому праву, а в самих учебных заведениях организуются самостоятельные кафедры для преподавания медицинского права;
- диссертационные исследования, выполняемые по отраслям юридической науки, нередко посвящены актуальным проблемам юридического обеспечения медицинской деятельности;
- научно-практические конференции всероссийского и международного уровня организуются и проводятся для обсуждения и решения значимых вопросов медицинского права;
- в системе Российской академии медицинских наук, имеющей государственный статус открыто новое научное направление — «медицинское право».
Основы медицинского права
Российское здравоохранение, представляя собой значимую отрасль активно меняющейся социальной сферы, также претерпевает существенные изменения.
Эти изменения предполагают решение экономических, социальных, организационных, юридических проблем.
В настоящее время в здравоохранении фактически происходит процесс формирования самостоятельного правового поля, и это делает возможным постановку вопроса о выделении новой самостоятельной отрасли права и законодательства – медицинского права и медицинского законодательства (законодательства о здравоохранении).
Однако, прежде чем приступать к рассмотрению проблем медицинского права, представляется необходимым рассмотреть основные понятия и определения, которыми оперируют все правовые дисциплины, и попытаться определить содержание понятия медицинское право.
Вопрос об определении содержания медицинского (здравоохранительного) права долгое время оставался дискуссионным.
Еще в начале века было высказано мнение о том, что врачебное право – отрасль законодательства, которая состоит из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача.
Даже при таком подходе следует учитывать, что удовлетворение потребностей граждан в медицинском обслуживании происходит не только за счет бюджета. Функционируют также платные поликлиники, центры здоровья, косметологические лечебницы, деятельность которых явно выходит за рамки социального обеспечения.
Вряд ли можно из предмета регулирования медицинского права исключить отношения, возникающие в связи с проведением обязательных медицинских осмотров, судебно-медицинской экспертизы и принудительного лечения. Отсюда следует, что предмет этой отрасли не совпадает с предметом права социального обеспечения.
Кроме того, следует учитывать различия субъектов и объектов отношений социального обеспечения и медицинской помощи. Медицинская деятельность направлена на восстановление и укрепление здоровья, а назначение пенсии – материальное обеспечение.
Одной стороной в отношениях по социальному обеспечению всегда является орган социального обеспечения, а в отношениях по медицинскому обслуживанию – медицинское учреждение или частнопрактикующий врач.
Представляется, что врачебное (медицинское, здравоохранительное право), или право об охране здоровья граждан, – это самостоятельная комплексная отрасль права, система нормативных актов или норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.
Организация систем здравоохранения в мире характеризуется значительным разнообразием и национальной спецификой.
Вместе с тем все известные способы формирования национальных систем охраны здоровья населения с точки зрения их организационно-экономических основ могут быть сведены к трем основным вариантам или их сочетаниям:
1) государственной (бюджетной) системе здравоохранения;
2) частному здравоохранению (системе, основанной на добровольном (частном) медицинском страховании или непосредственной оплате медицинской помощи);
3) системе здравоохранения, основанной на социальном (обязательном) медицинском страховании.
Рассмотрим основные принципы формирования и функционирования вышеперечисленных систем.
Государственное здравоохранение. Государственная система здравоохранения явилась историческим завершением т. н. благотворительной медицины, при которой церковь и государство решали задачу финансирования медицинской помощи нищим и убогим.
Она основывается на следующих организационно-экономических принципах:
1) государственные налоги являются основными источником финансирования здравоохранения;
2) бюджеты различного уровня – структуры, аккумулирующие финансовые ресурсы здравоохранения;
3) существует преимущественно структурный принцип финансирования медицинской помощи (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата отдельных медицинских услуг);
4) как правило, медицинские учреждения, которые являются исполнителями социального заказа и напрямую подчиняются государственным финансовым правилам, имеют государственный некоммерческий статус;
5) существует экономия при использовании ресурсов, в т. ч. финансовых;
6) обеспечивается централизованное (унитарное) планирование и управление системой;
7) способ оплаты труда врачей тарифный, негонорарный, правила найма и оплаты труда диктуются государством;
8) существует преимущественно административный (через государственные органы) контроль качества оказания медицинской помощи при фрагментарном участии профессиональных организаций.
Функционирование государственно-бюджетной системы здравоохранения имеет ряд положительных сторон:
1) обеспечивается высокая степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;
2) проводится строгий государственный контроль за условиями оказания медицинской помощи;
3) обеспечивается эффективное, как правило, административное воздействие на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями;
4) существует высокая степень мобилизационной готовности при чрезвычайных ситуациях.
В период 1950–60-х гг. государственная служба здравоохранения рассматривалась как передовая национальная система организации медицинской помощи. Однако с тех пор как западный мир пережил в конце 1970-х – начале 80-х гг. глубокий экономический кризис, а в конце 1980-х гг. потерпела крах хозяйственная система социализма, выяснилось, что государственное здравоохранение имеет ряд существенных недостатков, среди которых выделяют следующие:
1) дефицит финансовых и иных ресурсов здравоохранения, обусловленный нестабильным состоянием бюджетов в периоды экономического спада и неэффективным распределением материальных и специальных ресурсов;
2) ограниченность материальных стимулов в деятельности медицинских работников и учреждений, общий низкий уровень оплаты труда медиков;
3) слабую зависимость оплаты труда медицинских работников и финансирования медицинских учреждений от объемов и качества выполняемой работы;
4) невозможность для пациентов выбора врача и медицинского учреждения;
5) существование списков больных (очереди) для оказания отдельных дефицитных видов медицинской помощи;
6) неравенство для отдельных социальных, географических и профессиональных групп в уровне и качестве оказания медицинской помощи (наличие спецучреждений, ведомственных учреждений и т. д.);
7) слабое внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, недостаточные условия для творческого созидания, адаптации общих моделей организации помощи к местным условиям и потребностям;
8) отвлечение значительных финансовых ресурсов на содержание учреждений, слабо оснащенных, не имеющих высококвалифицированных кадров и не оказывающих надлежащих объемов медицинской помощи;
9) низкий уровень развития первичной медицинской помощи и национальных систем профилактики заболеваний, приоритет дорогостоящих стационарных видов оказания медицинских услуг, существенное различие в уровне развития сельского и городского здравоохранения;
10) монополизм, незащищенность потребителя от некачественных медицинских услуг;
11) нехватку финансовых ресурсов для капитальных вложений, деградацию условий оказания медицинской помощи в периоды кризисов и дефицита финансирования.
В настоящее время государственная система здравоохранения имеет место в таких странах, как Великобритания, Италия, Куба, Россия и др.
Частная система здравоохранения. Частная система здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина).
Для нее характерны следующие признаки:
1) основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц;
2) преимущественно негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи;
3) большой выбор медицинских учреждений, врачей, работающих на многоукладной хозяйственной основе;
4) свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги;
5) высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение.
1) наличие широкого диапазона медицинских учреждений с точки зрения уровня качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей;
2) отсутствие очереди на медицинское обслуживание;
3) особое внимание, уделяемое качеству медицинской помощи, защите прав потребителя;
4) высокие доходы врачей, других медицинских работников.
Следует сказать, что в чистом виде частное здравоохранение не присутствует ни в одной из национальных систем организации и финансирования медицинской помощи.
Это обусловлено существенными проблемами, сопутствующими данной системе.
Наиболее важны среди них следующие:
1) высокая стоимость медицинских услуг, недоступность медицинской помощи для значительных слоев населения. В частности, в США более 30 млн. граждан не имеют возможности получить достаточный объем медицинской помощи;
2) недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике, приоритет в лечении «легких» заболеваний;
3) неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов;
4) гипердиагностика, выполнение значительной доли дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний;
5) отсутствие государственного регулирования и контроля за качеством медицинских процедур, применение медицинских технологий, небезопасных для здоровья пациентов.
В настоящее время можно говорить о том, что частная система здравоохранения наиболее полно оформилась в США.
Историческое место частного здравоохранения связано с удовлетворением потребности в высококачественных и дорогостоящих медицинских услугах состоятельных слоев населения.
В силу этого частное здравоохранение не может быть организационно-финансовой основой национальной системы охраны здоровья в целом, а должно использоваться как дополнение к государственному здравоохранению или системе, основанной на социальном страховании.
Право на медицинское вмешательство
Право на отказ от медицинского вмешательства прописано в ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Оно реализует естественную возможность человека отказаться от любых вторжений в его личную жизнь, включая и те, которые нужны для спасения ее самой. Медицинские работники не вправе понуждать человека к лечению, запугивать или обманывать его, так как все эти действия противозаконны.
В этой статье будут рассмотрены основные аспекты данного права, последовательность действий, а также важные нюансы, касающиеся невозможности отказа от медицинского вмешательства.
Подписать бланк отказа может сам пациент или его законный представитель.
В ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ конкретно обозначены лица за которых представитель может дать отказ:
• пациенты, которым менее 15-лет;
• наркозависимые (до 16 лет);
• несовершеннолетние (менее 18 лет), нуждающиеся в трансплантации;
• недееспособные дать отказ по состоянию здоровья;
• несовершеннолетние наркозависимые, находящиеся в процессе освидетельствования.
Каждый пациент перед медицинским вмешательством должен подписать добровольное согласие на оказание помощи, от которого может отказаться в любой момент. Причем отказ может быть как полный, так частичный, и не имеет значения на платной или бесплатной основе осуществлялось лечение.
Если пациент не дееспособен, отказ за него должен написать представитель и известить об этом органы опеки и попечительства на следующий день после совершенного.
После принятия такого решения, лечащий врач или любой другой медицинский работник обязан самому пациенту или его законному представителю дать подробную информацию о возможных последствиях и зафиксировать письменно ознакомление с ней.
При необходимости спасения жизни лечащий врач может подать в суд, не зависимо от решения законных представителей.
На текущий момент в РФ нет четких требований к формам и действиям при отказе от медицинского вмешательства. Настоящим законодательством предусмотрены шаблоны только для пациентов, получающих бесплатную помощь. Лечебные учреждения, оказывающие платные услуги, могут использовать индивидуально разработанные бланки.
Если пациент (представитель) точно принял решение, медицинское учреждение должно составить бланк отказа с обозначенными в нем последствиями. Документ подписывается с двух сторон и храниться в карте пациента.
Крепкое здоровье – залог счастливого долголетия, но не всегда человек может адекватно оценить свое состояние. Поэтому наше законодательство оставило за собой право на вмешательство медиков без согласия самого пациента.
В ст.20 ФЗ № 323-ФЗ четко прописаны пункты, когда отказаться от медицинского вмешательства нельзя и помощь оказывают без добровольного согласия:
1. Жизнь больного в опасности и действие требуется неотложно, сам пациент волю выразить не может, представителей нет.
2. Пациент страдает болезнью, которая опасна для общества.
3. Пациент страдает серьезным психологическим расстройством.
4. Пациент является преступником, совершившим опасное для общества деяние.
5. Показания к вмешательству подтверждены СМЭ.
Решение на вмешательство принимает лечащий врач либо консилиум врачей. В некоторых случаях правозаконным считается только решение суда.
Опираясь на существующую статистику решений из практики наших юристов, отметим, что судебные дела, которые касаются отказа от медицинского вмешательства, являются одними из самых сложных. Зачастую, решить их самостоятельно, не имея опыта, просто невозможно. Поэтому убедительно просим вас записываться на консультации к юристам Лиги защиты прав Пациентов. Наши опытные специалисты всегда подскажут с чего начать и как добиться желаемого.
Уголовное медицинское право
Применительно к последствиям преступлений против жизни и здоровья, как уже указывалось, употребляется термин вред, а к материальным последствиям ущерб. Малозначительность деяния не является преступлением ввиду отсутствия в нем общественной опасности свойства исключительно преступлений. Такие деяния формально содержат признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но лишены общественной опасности ввиду непричинения вреда или создания угрозы его причинения личности, обществу, государству. Состав преступления - это совокупность установленных Уголовным Законом признаков, определяющих общественно опасное деяние, характеризуемое как преступление. Это значит, что отсутствие хотя бы одного из этих признаков не дает основание говорить о наличие состава, а, следовательно, и самого преступления. Элементами состава преступления являются объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона преступления.
Объект - это общественные отношения, охраняемые законом. Под объективной стороной преступления понимается упорядоченная система связей между людьми по поводу социальных ценностей. Преступное деяние может характеризоваться действием или бездействием. Причинная связь одна из форм объективной связи, при которой одно явление при определенных условиях вызывает другое. Это связующее звено между конкретным деянием и наступлением преступных последствий.
Субъектом преступления признается физическое вменяемое, достигшее предусмотренного законом возраста, лицо, которое может нести ответственность по уголовному праву. Законодатель выделил понятие специального субъекта. Это лицо, обладающее конкретными особенностями (должностное лицо, военнослужащий, медицинский работник). Субъективная сторона преступления отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного и психическое отношение к ним виновного.
Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист получает не только право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность - уметь это делать.
В Уголовном Кодексе присутствует норма о невиновном причинении вреда (ст. 28), именуемая как случай или казус. В литературе указывается на 2 вида случаев, когда лицо не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела и не должно и не могло предвидеть этого, и когда лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но в силу экстремальных условий или нервно-психических перегрузок физически не могло их предвидеть. Именно невиновное причинение вреда, как юридическая категория, трактуется повсеместно медицинскими работниками как врачебная (медицинская ошибка), которая подверглась частичному анализу в предыдущих главах. Действительно, если сравнить определение врачебной ошибки, то выяснится идентичность этих определений с учетом специфики терминологии.
В медицине различают медицинскую помощь в плановом порядке и скорую помощь, обычно связанную с пожизненными показаниями. Скорая, неотложная помощь соответствует, как правило, действиям, в соответствующим правовом аспекте, в состоянии крайней необходимости. Если для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости, то такие действия #G0не являются преступлением. Состояние крайней необходимости могут присутствовать в условиях плановых медицинских мероприятий. К примеру, развитие острой коронарной недостаточности на фоне относительно стабильно протекающей ишемической болезни сердца. С другой стороны, приступ бронхиальной астмы требует от медицинского персонала активных мероприятий, направленных на его купирование. Тем не менее, едва ли приступ влечет за собой возникновение состояния крайней необходимости. Тяжелые формы приступов, сопровождающиеся гипертензивными кризами, угрожающим состоянием развития инфаркта миокарда, безусловно, являются состоянием крайней необходимости. Прав А.В. Тихомиров, рассматривая присутствие профессионального риска в любых обстоятельствах медицинской деятельности, в том числе и в состоянии крайней необходимости. В таких условиях и даже не допускается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Подобные деяния квалифицируются как превышение пределов крайней необходимости (УК РФ, ст. 39). Не будет соответствовать объему медицинской помощи в случае средней степени уже рассмотренного в качестве примера приступа бронхиальной астмы, внутрисердечное введение лекарственных средств.
А.В. Тихомиров справедливо выделяет режим обычных и повышенных мер внимательности и осмотрительности при оказании медицинской помощи.
Под обычными мерами предусмотрительности понимаются обстоятельства, не требующие предположения причинения вреда здоровью. В штатных условиях вряд ли потребуется специалисту, осматривающему пациента при проведении диспансерного наблюдения, к примеру, назначить на всякий случай ультразвуковое исследование сердца, особенно при отсутствии жалоб со стороны обследуемого и данных аускультативного обследования. Складывается совсем иная ситуация, если в анамнезе у больного имеется перенесенный инфаркт миокарда и клинические признаки сердечной патологии. По большому счету только эти обстоятельства должны заставить врача предпринять соответствующие действия, призванные уточнить характер заболевания у пациента. Состояние крайней необходимости заключается и в том, что врач, как специалист и носитель знаний, должен предвидеть и предотвратить возможные негативные последствия развития заболевания. Если же представить, что после направления пациента на дополнительное исследования у него была выявлена аневризма сердца, то уже такая ситуация с необходимостью может быть отнесена к состоянию крайней необходимости.
Достаточно широкую известность в среде медицинской общественности Санкт-Петербурга получил следующий случай. В результате бытовой травмы осколок стекла девушке перебил бедренную артерию. К моменту прибытия бригады скорой помощи ей на ногу выше места повреждения силами окружающих людей был наложен кровоостанавливающий жгут. Как указывал в документах врач скорой помощи, кровотечение не наблюдалось, однако, все помещение было залито кровью. Состояние больной было расценено, как крайне тяжелое, сознание отсутствовало. С момента прибытия в течение 1 ч. 45 мин. врач оказывала «реанимационные» мероприятия, которые заключались во внутривенном введении растворов в объеме примерно 2 л. Только через 1 ч. 45 мин. врач принимает решение госпитализировать раненую. В стационар доставили, увы, труп. Прекрасный стационар находился в 5 минутах езды от места жительства пострадавшей. Что мешало врачу скорой помощи проводить реанимационные мероприятия в машине во время движения в реанимационное отделение стационара?
Следует четко разграничить состояние крайней необходимости, как обстоятельство, устраняющее уголовную ответственность медицинских работников и состояние повышенной предусмотрительности, требующей также принятия соответствующих мер медицинского характера.
Состояние крайней необходимости, исходя уже из определения - действия в чрезвычайных обстановке, вызванных угрожающем жизни состояниями.
Понятие крайней необходимости включает в себя два необходимых компонента:
- невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда;
- причиненный вред должен быть меньше, чем вред предотвращенный.
Состояние повышенной осмотрительности – активные действия медицинских работников в ситуациях, предполагающих возможность развитие неблагоприятных последствий для состояния здоровья пациента в обстоятельствах, указывающих на наличие или реальную вероятность их наступления.
Так, действия врача, волею судеб оказавшегося на месте дорожно-транспортного происшествия, будут отнесены к действиям в состоянии крайней необходимости. Действия же врача, случайно обнаружившего при плановом обследовании аневризму сосудов головного мозга – к повышенным мерам предусмотрительности.
Вред состоянию здоровья, причиненного врачом в условиях крайней необходимости ответственности не подлежит, при адекватности, соответствии обстоятельствам. Недоучет, игнорирование, равно как и гипердиагностика уровня необходимых мер со стороны медицинского работника в состоянии крайней необходимости может привести к юридической ответственности за причиненный вред. Оценка реальных условий оказания медицинской помощи лежит на медицинском персонале. Именно врач должен определять степень активности своих действий, но никак не больной. Закон содержит угрозу наказания за непредусмотрительность по отношению к медицинским работникам. Ссылка медицинских профессионалов на то, что пациент не предъявлял жалобы, не настаивал на обследовании или лечении, является с точки зрения закона, некорректной.
Медицинская деятельность неотделима от понятия «риска», профессионального риска. По своему существу медицинскую деятельность можно всецело отнести к зоне риска. Даже банальное назначение больному широко распространенных лекарственных средств, таких как анальгин, аспирин и других, представляет для пациента в определенном смысле слова, потенциальную угрозу здоровью. От медицинского работника требуется самая элементарная мера предосторожности – поинтересоваться у пациента, принимал ли он ранее такие средства, не было ли после их приема каких-либо реакций.
Ответ, предполагается, должен сопровождаться подписью пациента. Кто мало знаком с правилами, обычаями делового оборота в медицинской практике, тот не знает, что, как правило, указания на переносимость или непереносимость тех или иных препаратов, записывается со слов больного, а иногда такой вопрос может и не задаваться. Только при заполнении медицинской документации врач впишет, здорово не утруждая себя муками совести, что побочных действий от приема лекарственных средств не наблюдалось. Игнорирование, невнимательное изучение медицинской документации, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования являются причиной возникновения уголовной ответственности при условии причинения вреда здоровья средней или тяжелой степени.
Обычные условия предусмотрительности и осторожности, предпринятые медицинским персоналом, что называется надлежащими мерами, при соблюдении вышеуказанных действий со стороны врача при назначении анальгина или аспирина даже при тех же последствиях автоматически квалифицировались бы совсем по иному - невиновное причинение вреда, что не влечет за собой уголовной ответственности (УК РФ ст. 5). В случае летального исхода – это казус (случай). Казус - событие, которое наступает не в силу направленной на него воли лица и поэтому не может быть предусмотрено при данных условиях; случайное действие, которое (в отличие от умышленного или неосторожного) имеет внешние признаки правонарушения, но лишено элемента вины и, следовательно, не влечет юридической ответственности. Невиновное причинение вреда - казус (случай) имеет место, если лицо не предвидело общественно опасных последствий своего действия или бездействия и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть. От наступления уголовной ответственности, в рассматриваемом нами случае, врача отделяет только потребность задать вопрос пациенту и удостоверить его подписью последнего.
Продолжая тему профессионального риска в медицинской деятельности необходимо сослаться на УК РФ, ст. 41:
1. Не является преступлением причинение вреда ... при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.
2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.
3. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей.
Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одного из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью, может повлечь уголовную ответственность.
Имеется четыре обязательных условия обоснованного риска:
1) наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например, излечения больного, облегчения его страданий;
2) полезная цель не может быть достигнута не рискованными действиями, например, консервативные методы лечения исчерпаны - необходима хирургическая операция;
3) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно, например, неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными, 4) пациент должен быть согласен на применение рискованных медицинских действий.
Согласие должно носить добровольный характер, т.е. после представления больному полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства. Согласие пациента на медицинское вмешательство должно носить исчерпывающий характер. У пациента не должно не остаться никаких неясностей в отношении существа медицинских мероприятий, их последствий, коррекции возможных осложнений и т.д. Он должен четко осознавать возможный неблагоприятный прогноз медицинского вмешательства. Именно возможность наступления неблагоприятных последствий для пациента составляет профессиональный риск для врачей. Действительно, медицина, как эмпирическая наука, не всесильна, пределы ее возможностей бывают весьма ограничены. Существуют обстоятельства, которые, как принято говорить, сильнее нас. Поэтому изначально медики поставлены в сложное положение: использовать те или иные объемы диагностических и\или лечебных мероприятий, ту или иную методику, т.е. рискнуть или не рискнуть. Если, пациент после сопровождающего письменного и устного разъяснения, отдавая себе отчет, что врачи идут на риск, не имея гарантий благоприятного исхода медицинского вмешательства, дает свое письменное согласие, то профессиональный риск юридически оформлен верно. В независимости от исхода медицинского вмешательства, при соответствии его вышеуказанным условиям, ответственность не наступает. Еще раз подчеркнем, даже при соблюдении всех условий должного оформления медицинского вмешательства с учетом элементов риска, априори предполагается надлежащее качество медицинской помощи. В случае отсутствия такового, последствия для врачей вследствие причинения вреда могут наступать.
В Центр обратилась женщина с просьбой дать юридическую оценку медицинской помощи, которая была оказана ее мужу в одном из ведущих научных медицинских центров страны. Все дело в том, что быстро прогрессирующее ухудшение состояния здоровья больного было с врожденным пороком клапанного аппарата сердца. С большим трудом, используя формальные и неформальные знакомства, больного поместили в клинику. Да, врачи сказали, или операция или... Больного прооперировали. Однако после оперативного вмешательства возникли настолько тяжелые неврологические расстройства, что пациент не узнавал не только собственную жены, с которой прожил не один десяток лет, но и не мог назвать свое собственное имя. Так что ее желание выяснить истину было вполне закономерным. Выяснилось, что с технической точки зрения операция была проведена без погрешностей. Но... Выяснилось, что в тот же день, когда проводилась операция, больной был повторно прооперирован в связи с кровотечением невыясненной этиологии!? В результате изучения истории болезни выяснилось, все информация, которая была предоставлена больному перед операцией, содержалась в лаконичной фразе: «Согласие на операцию получено». Подпись пациента. Эксперт профессор, доктор медицинских наук, специалист в области кардиохирургии, дал справку, что оказывается во всем мире, включая США, подобного рода операции сопровождаются по неизвестным пока для медицины причинам чуть ли не до 30 % случаев или смертельными исходами или тяжкими неврологическими расстройствами. Наверное, если бы пациент накануне операции был должным образом проинформирован, то не исключено, что он бы все равно пошел на операцию. Но эта возможность для него оказалась нереализованной.
Да, в медицине «все может быть. Настолько может быть, что совсем не бывает». Так какая же ответственность ожидает медицинских работников за преступления против жизни и здоровья? Мы разобрали вопрос, почему наступает ответственность, а именно, условия ее наступления. Стало очевидным, что в медицинской практике достаточно свободного правового пространства незаполненного ответственностью медицинских работников за причинение вреда жизни и здоровью и в некоторых других случаях, которые также должны найти свое отражение.
Итак, уголовная ответственность медицинских работников в области профессиональной деятельности возникает из обязательств, возникающих вследствие причинения вреда здоровью средней и тяжелой степени. При умышленном нанесении вреда даже легкой степени тяжести также предусмотрено привлечение виновного лица к уголовной ответственности (УК РФ, ст. 115). Напомним, легкий вред здоровью - кратковременное расстройство здоровья или незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.
Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей #G0наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового (УК РФ, ст. 109).
В предыдущем главах мы старались достаточно полно раскрыть понятие надлежащего исполнения профессиональных обязанностей применительно к медицине.
Анализируя Уголовный Кодекс РФ, можно выделить те статьи, которые являются статьями прямого действия в отношении медицинских работников в связи с их профессиональными правонарушениями:
- невиновное причинение вреда, ст. 28;
- лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью;
- убийство, ст. 105;
- причинение смерти по неосторожности, ст. 109;
- умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, ст. 111;
- умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, ст. 112;
- умышленное причинение легкого вреда здоровью, ст. 115;
- причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, ст. 118;
- принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, ст. 120;
- заражение венерической болезнью, ст. 121;
- заражение ВИЧ-инфекцией, ст. 122;
- незаконное производство аборта, ст. 123;
- неоказание помощи больному, ст. 124;
- незаконное помещение в психиатрический стационар, ст. 128;
- мошенничество, ст. 159;
- присвоение или растрата, ст. 160;
- незаконное предпринимательство, ст. 171;
- обман потребителей, ст. 200;
- получение взятки, ст.290;
- халатность, ст. 293.
Мы не будем останавливаться на каждом отдельно взятом пункте данного перечня в виду достаточной ясности и определенности этих положений, кроме того, основные понятия были уже частично рассмотрены.
Международное медицинское право
Право граждан на здоровье, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно стало законодательно закрепляться в правовых актах, в том числе в конституциях, стран мирового сообщества. Вплоть до середины прошлого столетия в конституциях государств всего мира отсутствовало упоминание о праве граждан на здоровье, хотя многие другие права человека уже были провозглашены.
Право на здоровье, как одно из основных прав человека впервые нашло свое юридическое закрепление в международно-правовых актах по окончанию Второй Мировой Войны. В Уставе (Конституции) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было определено, что целью данной организации является достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья (ст.1). При этом под здоровьем понималось "состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов". Всемирной Организацией Здравоохранения особо подчеркивается глубокая взаимосвязь между здравоохранением и правами человека.
Международные правовые документы ООН, защищая гарантированное право на здоровье и равный доступ к медицинским услугам, посвящены защите отдельных субъектов права, например, "Декларация о правах умственно отсталых лиц", "Декларация о правах инвалидов", "Декларация прав ребенка".
Итогом полувековой деятельности стало то, что в настоящее время нормы медицинского права становятся неотъемлемой частью международного и внутригосударственного законодательства. Сегодня международное медицинское право объединяет социальные права человека, охватывая значительный круг вопросов, чем медицинское законодательство конкретного государства.
ЕРБ ВОЗ считает, что для достижения положительных результатов в области охраны здоровья требуется создать на правовой основе целенаправленное управление всех уровней системы здравоохранения. Разработанная ЕРБ ВОЗ стратегия предполагает наличие у государства должной системы здравоохранения, включающей надлежащую и общедоступную государственную систему охраны здоровья, а также ее правовое обеспечение, позволяющее четко разграничить предметы ведения и полномочия центральных и региональных органов государственной власти.
Главная задача - создать систему здравоохранения, регулируемую основным законодательством и другими правовыми актами, позволяющую оказывать необходимую медицинскую помощь всему населению и обеспечивающую профилактику и диагностику болезней, специальные меры по защите здоровья матерей, детей и лиц пожилого возраста, а также общие меры, направленные на "предотвращение загрязнения воздуха и воды, защиту от радиации и шума, контроль качества продуктов питания и состояния окружающей среды и борьбу с алкоголизмом и наркоманией" (причем все эти меры, по мнению европейского сообщества должны финансироваться главным образом государством).
В число задач обеспечения права на здоровье входит также охрана здоровья лиц, проживающих в непосредственной близости от атомных электростанций; меры по предотвращению распространения СПИДа; создание системы просвещения в области охраны здоровья; предоставление консультативных и просветительских услуг в целях укрепления здоровья и развития у людей чувства личной ответственности за свое здоровье; предотвращение, насколько это возможно, распространения эпидемических, эндемических и другие заболеваний; а также наличие медицинских служб широкого профиля во всех начальных и средних школах. Объектами контроля являются также стандарты качества оказываемой медицинской помощи, в т.ч. качества продуктов питания и др.
В целом анализ зарубежных источников показывает, что перед ЕС в области здравоохранения ставится задача способствовать "обеспечению высокого уровня защиты здоровья людей, поощрению сотрудничества между государствами-членами и, если необходимо, оказание поддержки их действиям".
Изучение зарубежного медицинского права и законодательства о здравоохранении позволяет утверждать, что в экономически развитых странах мира сложилась устойчивая тенденция правового регулирования охраны здоровья которая базируется не на ведомственном правотворчестве, а на законах о защите здоровья людей, изданных высшими органами государственной власти различных стран мира или их субъектами, а также на правовых актах международных медицинских организаций и научных рекомендациях в этой области.
В тех странах, где центр тяжести правового регулирования перемещается с правовых государственных актов на предписание органов ведомственного управления, большинство актуальных вопросов здравоохранения остается за рамками законов о защите и охране здоровья населения, тем более, что многие из ожидающих своего правового решения вопросов органы управления здравоохранением вообще не в состоянии урегулировать. В связи с этим следует отметить, что зарубежный опыт законодательства отдает предпочтение регулированию отношений в области медицины и выдвигаемых ею новых проблем государственному и международному правотворчеству.
Особой спецификой отличается регулирование права граждан на здоровье в федеративных государства. Государств с федеративным устройством сегодня в мире насчитывается 21 (из 230), среди которых, наряду с Россией такие ведущие мировые державы, как США, Германия, Канада и др. Федеративное устройство США, Австрии, Германии, Бразилии, Мексики, Венесуэлы, Канады, Австралии отражает историко-географические особенности развития этих государств, в то время как федеративное устройство России, Индии, Швейцарии, Канады, Нигерии, СРЮ отражает также и национальные особенности.
Особенностью государств с федеративной формой устройства является наличие не только единой конституции и единой законодательной и исполнительной власти, но и особой, локальной власти субъектов федерации, которые имеют собственные законодательные и исполнительные органы власти, причем полномочия федеральных и региональных властей, в том числе в сфере здравоохранения, как правило, не совпадают.
Характерно, что федерация, построенная на демократических принципах, не может предоставить неограниченные полномочия федеральным органам власти по управлению страной, она обязательно должна отнести часть своих полномочий к полномочиям субъектов Федерации. Без этого государственная власть в любом федеративном государстве не может считаться демократической.
Субъекты федерации, как правило, заинтересованы в существовании сильной федеральной власти, наделенной постоянными полномочиями для защиты и обеспечения общегосударственных интересов. Но в то же время они должны обладать своей особой самостоятельностью, правом решать вопросы, отражающие местные, региональные особенности жизни населения.
Это - объективное противоречие свойственное любой федерации. Оно обуславливает тщательное осуществление правового разграничения предметов ведения и полномочий государственных органов государственной власти федерации и субъектов федерации. Такие разграничения являются существенной гарантией демократизма федерации как формы государственного устройства, поскольку существенно приближают властные органы к тем, кто их формирует, т.е. к избирателям.
Мировой опыт показывает, что единого подхода к разграничению предметов ведения и полномочий между федерацией и ее субъектами не существует, в том числе и в сфере охраны здоровья. В различных странах размежевание предметов ведения федерации и ее субъектов осуществляется неодинаковым способом. Их точная классификация затруднена, поскольку имеются разные исключения и оговорки. Каждая отдельная федерация обладает своими и только ей присущими особенностями.
Однако мировая практика все же выработала общую формулу решения проблемы разграничения предметов ведения и полномочий, которая с успехом распространяется и на сферу охраны здоровья населения.
Ее суть состоит в установлении:
а) исключительной компетенции федеральных органов власти,
б) совместной компетенции органов власти федерации и ее субъектов,
в) исключительной компетенции властных структур субъектов федерации.
Такое решение проблемы характерно прежде всего, для США, ФРГ, Австралии. В большинстве федеративных государств мира разграничение предметов ведения между федерацией и ее субъектами закреплено в федеральной конституции страны.
Исключительная компетенция означает, что по отнесенным к ней вопросам, названным в конституции и других нормативных правовых актах, право принимать решения принадлежит только федерации или только субъектам федерации.
Совместная компетенция подразумевает отнесение конкретных вопросов к предметам ведения и полномочиям в равной степени как федерации, так и ее субъектам.
В мировой практике сложились различные подходы по включению вопросов охраны здоровья в ведение федерации. Так, в Конституции Австрии закреплено, что в ведении Федерации находятся "вопросы, касающиеся социально-культурной сферы деятельности Федерации; социальное и договорное страхование; здравоохранение". В Конституции Швейцарии в ведение Федерации включено отдельным пунктом издание предписаний о защите рабочих, занятых на угрожающих здоровью и безопасности производствах; осуществление законодательным путем страхования от несчастного случая и по болезни.
Принятая мировым здравоохранительным сообществом программа по охране здоровья населения, правовое обеспечение деятельности в этой сфере, в том числе вопросы разграничения предметов ведения и полномочий, имеют большое значение и для России.
Медицинское трудовое право
Российское трудовое законодательство предусматривает гарантии обеспечения права работников на охрану здоровья при осуществлении ими своих трудовых функций. Статья 213 Трудового кодекса РФ (далее - ТК РФ) устанавливает, что работники, занятые на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года - ежегодные) медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры (обследования). Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) выделяет специальные понятия - медицинский осмотр и диспансеризация. Так, медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с российским законодательством.
Законодательство закрепляет виды медицинских осмотров: профилактический, предварительный, периодический, предсменный (предрейсовый), послесменный (послерейсовый). Кроме профилактического осмотра все остальные вытекают из трудовых (образовательных) правоотношений. Медицинский осмотр следует отличать от медицинского освидетельствования, порядок проведения которого регулируется специальными нормативными актами (например, статья 27.12 Кодекса РФ об административных правонарушениях).
Профилактический медицинский осмотр носит общий характер, проводится в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.
Таким образом, медицинский осмотр работников является межотраслевым институтом, регулируемым как трудовым, так и здравоохранительным законодательством. Это предполагает наличие ряда особенностей в методах и формах правового регулирования, на раскрытии которых остановимся подробнее.
Несмотря на общие нормы ТК РФ, конкретные категории работников, обязанные проходить периодические осмотры, устанавливаются специальными нормативными актами. Так, часть 3 статьи 25 Федерального закона N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации" предусматривает, что лица, принимаемые на работу, непосредственно связанную с движением поездов и маневровой работой, и работники, выполняющие такую работу и (или) подвергающиеся воздействию вредных и опасных производственных факторов, проходят за счет средств работодателей обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (в течение трудовой деятельности) медицинские осмотры. Работники железнодорожного транспорта общего пользования, которые осуществляют производственную деятельность, непосредственно связанную с движением поездов и маневровой работой, и перечень профессий которых определяется федеральным органом исполнительной власти в области железнодорожного транспорта, проходят обязательные предрейсовые или предсменные медицинские осмотры, а также по требованию работодателей медицинское освидетельствование на установление факта употребления алкоголя, наркотического средства или психотропного вещества. Положение о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте утверждено Приказом МПС РФ N 6Ц. Перечень профессий и должностей работников, обеспечивающих движение поездов, подлежащих обязательным предварительным, при поступлении на работу, и периодическим медицинским осмотрам утвержден Постановлением Правительства РФ N 1020.
Согласно Федеральным авиационным правилам "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации", утвержденным Приказом Минтранса РФ N 50, обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат:
- кандидаты, поступающие в учебные заведения гражданской авиации по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, бортпроводников, специалистов по организации воздушного движения;
- студенты и курсанты высших и средних учебных заведений гражданской авиации по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, бортпроводников, специалистов по организации воздушного движения;
- члены летного экипажа: пилоты коммерческой авиации (самолет и вертолет), линейные пилоты авиакомпании (самолет и вертолет), штурманы, бортинженеры, бортмеханики, бортрадисты, летчики-наблюдатели;
- специалисты, осуществляющие управление движением воздушных судов в воздухе;
- члены кабинного экипажа: бортоператоры и бортпроводники;
- пилоты авиации общего назначения: пилоты-любители, пилоты-планеристы, пилоты свободного аэростата, парашютисты, пилоты сверхлегких летательных аппаратов.
В соответствии со статьей 213 Трудового кодекса РФ Приказом Минздравсоцразвития РФ N 302н утверждены: Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования); Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников; Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.
Согласно статье 213 ТК РФ работники, осуществляющие отдельные виды деятельности, в том числе связанной с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающие в условиях повышенной опасности, проходят обязательное психиатрическое освидетельствование не реже одного раза в пять лет в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. Постановлением Правительства РФ N 695 утверждены Правила прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности. Согласно указанным Правилам освидетельствование работника проводится на добровольной основе с учетом норм, установленных Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Освидетельствование работника проводится с целью определения его пригодности по состоянию психического здоровья к осуществлению отдельных видов деятельности, а также к работе в условиях повышенной опасности, предусмотренных Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденным Постановлением Правительства РФ N 377.
Часть 2 статьи 213 Трудового кодекса РФ содержит также общее правило: "Работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей проходят указанные медицинские осмотры в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний".
В этом случае также раскрытие непосредственного перечня работников осуществляется в отраслевых нормативных актах, к каковым можно отнести следующие:
- работники, занятые на работах, которые связаны с изготовлением и оборотом пищевых продуктов, оказанием услуг в сфере розничной торговли пищевыми продуктами, материалами и изделиями и сфере общественного питания и при выполнении которых осуществляются непосредственные контакты работников с пищевыми продуктами, материалами и изделиями (статья 23 Федерального закона N 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов");
- работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, Перечень которых утвержден Постановлением Правительства РФ N 877, проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров (статья 9 Федерального закона N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)");
- персонал лечебных учреждений (п. 9.9 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров" (СанПиН 2.1.3.1375-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 124);
- работники парикмахерских (п. 10.1 Санитарных правил и норм "Парикмахерские. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, оборудованию и содержанию" (СанПиН 2.1.2.1199-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 15);
- лица, принимаемые на работу с источниками ионизирующего излучения (п. 13.2 Санитарных правил "Обеспечение радиационной безопасности при выводе из эксплуатации комплектующего предприятия (СП ВЭ-КП-05)", утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 17);
- лица, занимающиеся дезинфекционной деятельностью (п. 2.21 Санитарно-эпидемиологических правил "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности" (СП 3.5.1378-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 131);
- работники метрополитенов (п. 4.4.2 Санитарных правил эксплуатации метрополитенов (СП 2.5.1337-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 110);
- персонал, находящийся в водной зоне аквапарка (медработники, спасатели и пр.) (п. 5.4 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды аквапарков" (СанПиН 2.1.2.1331-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 104), персонал бассейна (медработники, тренеры, инструкторы по плаванию) (п. 3.12.1 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Плавательные бассейны. Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды. Контроль качества" (СанПиН 2.1.2.1188-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 4);
- все работники дошкольных образовательных учреждений (п. 2.15.1 Санитарно-эпидемиологические правил и нормативов "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений" (СанПиН 2.4.1.1249-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 24), работники учреждений дополнительного образования детей (п. 10.1 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям дополнительного образования" (СанПиН 2.4.4.1251-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 27), все работники общеобразовательных учреждений (п. 2.10.4 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях" (СанПиН 2.4.2.1178-02), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 44);
- все работники загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей (п. 10.1 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей" (СанПиН 2.4.4.1204-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 20);
- все работники специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (социальные приюты, социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних, центры помощи детям), независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности (п. 5.19 Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов "Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации". (СанПиН 2.4.1201-03), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 13);
- все специалисты, принимающие участие в работах по утилизации атомных подводных лодок (п. 14.4 Санитарных правил "Обеспечение радиационной безопасности при комплексной утилизации атомных подводных лодок" (СП 2.6.1.2154-06), утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ N 33).
Приведенный перечень не является полным, но он указывает на определенные закономерности. Во-первых, перечень действительно весьма широк и охватывает значительный круг работников. Во-вторых, реальный перечень работников определен не ТК РФ и не другими законами, а санитарными правилами. Все-таки предназначение санитарных правил находится в иной плоскости, принятие которых обусловлено Федеральным законом N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Указанный Закон определяет понятие санитарно-эпидемиологических требований, которые и реализуются в санитарных правилах. ТК РФ направлен на обеспечение трудовых прав граждан, а значит, он должен определять обязанности граждан при осуществлении ими трудовых функций. В-третьих, часть 2 статьи 213 ТК РФ представляет собой пример неконкретной нормы, согласно которой работники "некоторых других работодателей" проходят медицинские осмотры. Получается, что можно обязать проходить медицинский осмотр, когда работодателем является индивидуальный предприниматель. Неясно, можно ли вводить столь широкое правило, если учитывать формулу "некоторые другие работодатели".
Такая непоследовательность отечественного законодателя хорошо видна, поскольку в нормах ТК РФ содержатся ясные правила прохождения обязательных медицинских осмотров (но не применительно к статье 213 ТК РФ). Так, статья 69 ТК РФ устанавливает, что обязательному предварительному медицинскому осмотру при заключении трудового договора подлежат лица, не достигшие возраста восемнадцати лет, а также иные лица в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом и иными федеральными законами. Кстати, статья 266 ТК РФ расшифровывает данное правило, закрепляя: "Лица в возрасте до восемнадцати лет принимаются на работу только после предварительного обязательного медицинского осмотра и в дальнейшем, до достижения возраста восемнадцати лет, ежегодно подлежат обязательному медицинскому осмотру".
Статья 324 ТК РФ предусматривает обязательность прохождения медицинского осмотра при заключении трудового договора с лицами, привлекаемыми на работу в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности из других местностей. Статья 330.3 ТК РФ устанавливает обязательный медицинский осмотр граждан, принимаемых на подземные работы, а статья 348.3 - спортсменов. И совсем неясно, почему в отношении данных категорий работников законодатель выбрал четкую модель правового регулирования в самом ТК РФ, а в статье 213 ТК РФ сделал такой расплывчатый правовой "реверанс".
Приведенные доводы обусловливают потребность в корректировке статьи 213 ТК РФ, которая должна содержать прямую отсылочную норму, согласно которой перечень работников, обязанных проходить медицинские осмотры, устанавливается ТК РФ, федеральными законами и иными нормативными актами. В этом случае все вышеприведенные нормативные акты (включая различные санитарные правила) укладываются в общую логику, не нарушая отраслевых особенностей ТК РФ, Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии".
В советские времена у телефонисток на коммутаторе висел лозунг, из которого следовало, что они все ратуют за свободные сексуальные отношения. Что это был за лозунг?
Статью подготовил ведущий корпоративный юрист Шаталов Станислав Карлович. 
