Правовые основы обязательного социального страхования

Организационные и правовые основы обязательного социального страхования в российской федерации

Обязательное социальное страхование — это часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Легальное определение обязательного социального страхования содержится в ст. 1 Закона об основах обязательного социального страхования.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством РФ, и иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством РФ социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Отношения в системе обязательного социального страхования РФ регулируются в первую очередь Законом об основах обязательного социального страхования (прежде всего, для работающих граждан, в том числе обеспечивающих себя работой самостоятельно). Данный Закон носит рамочный характер, и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Конкретные виды обязательного страхования регулируются специальными законами: об обязательном пенсионном страховании и об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также Законом о медицинском страховании граждан.

Отношения, связанные с установлением и уплатой платежей на обязательное социальное страхование, контроль за их уплатой, обжалование действий (бездействия) должностных лиц, привлечение к ответственности виновных лиц регулируются, кроме того, законодательством РФ о налогах и сборах.

Для организации системы обязательного страхования большое значение также имеют федеральные законы об индивидуальном учете в системе обязательного пенсионного страхования и об обеспечении пособиями по обязательному социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у индивидуальных предпринимателей.

Самое читаемое за неделю
Введение ковидных паспортов в 2021 году
Должен знать каждый: Сильное повышение штрафов с 2021 года за нарушение ПДД
Введение продуктовых карточек для малоимущих в 2021 году
Доллар по 100 рублей в 2021 году
Новая льготная ипотека на частные дома в 2021 году
Продление льготной ипотеки до 1 июля 2021 года
35 банков обанкротятся в 2021 году

Основными принципами осуществления обязательного социального страхования являются:

—           устойчивость финансовой системы обязательного социального страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного социального страхования;

—           всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий;

—           государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от социальных страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному социальному страхованию независимо от финансового положения страховщика;

—           государственное регулирование системы обязательного социального страхования;

—           паритетность участия представителей субъектов обязательного социального страхования в органах управления системы обязательного социального страхования;

—           обязательность уплаты страхователями страховых взносов и (или) налогов;

—           ответственность за целевое использование средств обязательного социального страхования;

—           обеспечение надзора и общественного контроля;

—           автономность финансовой системы обязательного социального страхования.

Обязательному социальному страхованию подлежат:

—           наемные работники (лица, заключившие трудовой договор);

—           лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой;

—           другие лица при условии уплаты ими (или за них) страховых взносов на обязательное социальное страхование.

Статья 4 Закона об основах обязательного социального страхования.

Любое страхование, как известно, базируется на идее разделения убытков, возникших у одного застрахованного, между всеми участниками. В этих целях за счет взносов заинтересованных сторон создается денежный фонд, из которого при наступлении страхового случая выплачивается страховая сумма. Идея государственного (обязательного) социального страхования заключается в разделении ответственности за наступление социального страхового риска (страхового случая) между работодателями, работниками и другими занятыми лицами, подлежащими обязательному страхованию, и государством.

Социальный страховой риск — это предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения работающих граждан и иных категорий граждан, в случае наступления, которого осуществляется обязательное социальное страхование. Соответственно, страховой случай есть событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, — также и страхователей осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию.

Перечень страховых случаев установлен ст. 7 Закона об основах обязательного социального страхования.

К их числу относятся:

Тест "На сколько вы активны" Тест "Подходит ли Вам ваше место работы" Тест "На сколько важны деньги в Вашей жизни" Тест "Есть ли у вас задатки лидера" Тест "Способны ли Вы решать проблемы"

Тест "Для начинающего миллионера" Тест который вас удивит Семейный тест "Какие вы родители" Тест "Определяем свой творческий потенциал" Психологический тест "Вы терпеливый человек?"

1)            необходимость получения медицинской помощи;

2)            временная нетрудоспособность;

3)            трудовое увечье и профессиональное заболевание;

4)            материнство;

5)            инвалидность;

6)            наступление старости;

7)            потеря кормильца;

8)            признание безработным;

9)            смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.

Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения. Страховое обеспечение (обеспечение по обязательному социальному страхованию) — это исполнение страховщиком, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, также и страхователем своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Страховое обеспечение по отдельным видам обязательного социального страхования, определено ст. 8 Закона об основах обязательного социального страхования. Однако система социального страхования от безработицы была ликвидирована, а социальное обеспечение безработных граждан переведено на бюджетное финансирование. Сейчас пособие по безработице является одной из мер социальной поддержки безработных граждан. Кроме того, до настоящего времени не принят какой-либо специальный законодательный или подзаконный правовой акт, регулирующий назначение и выплату пособия на санаторно-курортное лечение.

Субъектами обязательного социального страхования (участниками соответствующих отношений) являются:

—           страхователи — организации любой организационно-правовой формы, а также граждане, обязанные в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и законодательством РФ о налогах и сборах уплачивать страховые взносы и (или) налоги, а в отдельных случаях, установленных законами, выплачивать отдельные виды страхового обеспечения. Страхователями являются также органы исполнительной власти и органы местного самоуправления, обязанные в соответствии с законами о конкретных видах обязательного социального страхования уплачивать страховые взносы. Страхователи определяются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

—           страховщики — некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев. Страховщики создаются Правительством РФ;

 —          застрахованные лица — граждане России, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

—           иные органы, организации и граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

При этом отношения по обязательному социальному страхованию возникают:

а)            у страхователя (работодателя) — по всем видам обязательного социального страхования с момента заключения с работником трудового договора;

б)           у иных страхователей — с момента их регистрации страховщиком;

в)            у страховщика — с момента регистрации страхователя;

г)            у застрахованных лиц — по всем видам обязательного социального страхования с момента заключения трудового договора с работодателем;

д)           у лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и иных категорий граждан — с момента уплаты ими или за них страховых взносов и (или) налогов, если иное не установлено федеральными законами.

Права и обязанности субъектов обязательного социального страхования установлены ст. 10—12 Закона об основах обязательного социального страхования.

Так, застрахованные лица имеют право на:

—           своевременное получение страхового обеспечения в порядке и на условиях, которые установлены федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;

—           защиту лично, через своего представителя или профсоюз своих прав, в том числе в суде;

—           участие через своего представителя или профсоюз в управлении обязательным социальным страхованием;

—           получение информации о деятельности страховщиков и страхователей;

—           внесение предложений через своего представителя или профсоюз о тарифах страховых взносов страховщикам и в Правительство РФ.

Страхователи в системе социального страхования, в частности, должны:

—           уплачивать в установленные сроки и в надлежащем размере страховые взносы;

—           представлять страховщику сведения, необходимые для ведения индивидуального учета уплаченных страховых взносов;

—           выплачивать определенные виды страхового обеспечения застрахованным лицам при наступлении страховых случаев в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, в том числе за счет собственных средств.

Порядок регистрации страхователя в исполнительных органах страховщика и ответственность за уклонение от регистрации устанавливаются федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и правовыми актами регистрирующих органов.

Управление системой обязательного социального страхования осуществляется Правительством РФ в соответствии с законодательством РФ.

Для финансирования государственного социального страхования на федеральном и региональном уровнях создаются целевые внебюджетные денежные фонды. Бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования не входят в состав федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Средства бюджетов фондов обязательного социального страхования изъятию не подлежат.

Как было отмечено выше, в настоящее время в России действуют три государственных внебюджетных социальных фонда: ПФ России; ФСС РФ; фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС).

Основы обязательного пенсионного страхования

Выплата трудовых пенсий производится в рамках обязательного пенсионного страхования (ОПС).

Организационные, правовые и финансовые основы ОПС установлены Законом об обязательном пенсионном страховании. Данный Закон также определяет правовое положение субъектов обязательного пенсионного страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей и ответственность субъектов страхования.

Кроме того, отношения в области ОПС регулируются законодательством РФ о налогах и сборах (гл. 24 НК РФ), законами о трудовых пенсиях, об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования, принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами РФ. Предусмотрено также принятие закона об управлении средствами государственного пенсионного обеспечения (страхования) в Российской Федерации.

Определение ОПС дано в ст. 1 Закона об обязательном пенсионном страховании. Обязательное пенсионное страхование — это система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию гражданам заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица), получаемого ими до установления обязательного страхового обеспечения.

Социальный критерий ОПС, определяющий его сущность, заключается в солидарности всех застрахованных и работодателей, а также в солидарности поколений, трудоспособных и нетрудоспособных людей.

Субъектами обязательного пенсионного страхования (ОПС) являются федеральные органы государственной власти, страхователи, страховщик и застрахованные лица.

Страховщиком является Пенсионный фонд РФ. Наряду с ПФ России страховщиками могут также являться в случаях и порядке, которые предусмотрены федеральным законом, и негосударственные пенсионные фонды. Порядок формирования в этих фондах средств пенсионных накоплений и инвестирования ими указанных средств, порядок передачи пенсионных накоплений из ПФ России и уплаты страховых взносов в негосударственные пенсионные фонды, а также пределы осуществления данными фондами полномочий страховщика установлены Федеральным законом№ 75-ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах» (далее — Закон о негосударственных пенсионных фондах).

В соответствии со ст. 6 Закона об обязательном пенсионном страховании страхователями по ОПС являются:

1)            лица, производящие выплаты физическим лицам, в том числе организации, индивидуальные предприниматели, физические лица;

2)            индивидуальные предприниматели (в том числе частные детективы и занимающиеся частной практикой нотариусы), адвокаты.

Если страхователь одновременно относится к нескольким категориям страхователей, исчисление и уплата страховых взносов производятся им по каждому основанию.

Все страхователи обязаны зарегистрироваться в территориальных органах страховщика. Порядок их регистрации установлен постановлениями Правления ПФ России № 97п и № 98п.

Застрахованные лица — лица, на которых в соответствии с федеральным законом распространяется ОПС.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, а также постоянно или временно проживающие на территории России иностранные граждане и лица без гражданства:

—           работающие по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, а также по авторскому и лицензионному договору;

—           самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, частные детективы, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

—           являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

—           работающие за пределами территории РФ в случае уплаты страховых взносов, если иное не предусмотрено международным договором РФ;

—           являющиеся членами родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

—           иные категории граждан, у которых в соответствии с законом возникают отношения по ОПС.

Право на ОПС у указанных лиц реализуется в случае уплаты страховых взносов в соответствии с законом.

Граждане РФ, работающие за пределами территории России, вправе вступить в правоотношения по ОПС добровольно и осуществлять уплату страховых взносов в бюджет ПФ России за себя. Кроме того, физические лица вправе добровольно осуществлять уплату страховых взносов в бюджет ПФ России за другое физическое лицо, за которое в соответствии законом не осуществляется уплата страховых взносов страхователем.

Согласно ст. 8 Закона об обязательном пенсионном страховании страховым риском признается утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая. Страховым случаем, соответственно, признаются достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца.

Обязательным страховым обеспечением по обязательному пенсионному страхованию являются:

—           страховая и накопительная части трудовой пенсии по старости;

—           страховая и накопительная части трудовой пенсии по инвалидности;

—           страховая часть трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

—           социальное пособие на погребение умерших пенсионеров, не работавших на день смерти.

Установление и выплата страхового обеспечения по обязательному пенсионному страхованию осуществляются в порядке и на условиях, установленных федеральными законами о трудовых пенсиях и о погребении и похоронном деле.

Финансирование выплаты базовой части трудовой пенсии осуществляется за счет сумм единого социального налога, зачисляемых в федеральный бюджет, а финансирование выплаты страховой и накопительной частей трудовой пенсии — за счет средств бюджета ПФ России. При этом финансирование выплаты накопительной части трудовой пенсии осуществляется за счет сумм пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица.

Права и обязанности субъектов обязательного пенсионного страхования определены гл. П1 Закона об обязательном пенсионном страховании.

В частности, страхователи имеют право:

—           участвовать через своих представителей в управлении обязательным пенсионным страхованием;

—           бесплатно получать у страховщика информацию о нормативных правовых актах, об обязательном пенсионном страховании, а также информацию о размерах обязательного страхового обеспечения, выплаченного застрахованным лицам, за которых страхователь уплачивал страховые взносы;

—           обращаться в суд для защиты своих прав.

 Вместе с тем страхователи обязаны:

—           зарегистрироваться в территориальных органах страховщика;

—           своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы в бюджет ПФ России и вести учет, связанный с начислением и перечислением страховых взносов в указанный бюджет;

—           представлять в территориальные органы страховщика документы, необходимые для ведения индивидуального (персонифицированного) учета, а также для назначения (перерасчета) и выплаты обязательного страхового обеспечения;

—           выполнять требования территориальных органов страховщика об устранении выявленных нарушений законодательства РФ;

—           выполнять другие обязанности, предусмотренные законодательством.

Застрахованные лица имеют право:

—           через представительные органы работников и работодателей участвовать в совершенствовании системы обязательного пенсионного страхования;

—           беспрепятственно получать от работодателя информацию о начислении страховых взносов и осуществлять контроль за их перечислением в бюджет ПФ России;

—           своевременно и полностью получать обязательное страховое обеспечение за счет средств бюджета ПФ России;

—           защищать свои права, в том числе в судебном порядке. Основу финансовой системы обязательного пенсионного страхования составляют средства бюджета ПФ России, которые являются федеральной собственностью, не входят в состав других бюджетов и изъятию не подлежат. Бюджет ПФ России и отчет о его исполнении утверждаются ежегодно федеральными законами по представлению Правительства РФ.

Тарифы страховых взносов в ПФ России, порядок исчисления, порядок и сроки уплаты страховых взносов страхователями, а также ответственность за нарушение законодательства РФ об обязательном пенсионном страховании установлены гл. V Закона об обязательном пенсионном страховании.

Из общей суммы страховых взносов и иных поступлений на финансирование страховой части трудовой пенсии, поступивших за застрахованное лицо в бюджет ПФ России, на основании данных индивидуального (персонифицированного) учета, подтвержденных данными органов Федерального казначейства, формируется расчетный пенсионный капитал данного лица.

Учет страховых взносов, включаемых в расчетный пенсионный капитал, осуществляется в порядке, определяемом Правительством РФ. Индексация расчетного пенсионного капитала производится в порядке, установленном для индексации страховой части трудовой пенсии в соответствии с Законом о трудовых пенсиях.

Для отражения информации о состоянии специальной части индивидуального лицевого счета в ПФ России служит пенсионная книжка застрахованного лица. Она выдается гражданам в порядке, определяемом Правительством РФ". При этом застрахованное лицо самостоятельно пополняет содержание пенсионной книжки путем включения в нее ежегодных выписок о состоянии специальной части индивидуального лицевого счета, получаемых из ПФ России.

Застрахованное лицо в порядке, установленном Законом о негосударственных пенсионных фондах, вправе отказаться от получения накопительной части трудовой пенсии из Пенсионного фонда РФ и передать свои накопления, учтенные в специальной части индивидуального лицевого счета, в негосударственный пенсионный фонд.

Основы обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование в настоящее время является важнейшей формой социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. ОМС является составной частью обязательного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Действующие Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан утверждены Федеральным фондом ОМС.

Действующее законодательство не содержит легального определения обязательного медицинского страхования. Однако его можно сформулировать, опираясь на понятия других видов обязательного социального страхования.

Обязательное медицинское страхование — это система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленная на обеспечение права граждан на получение медицинской и лекарственной помощи при возникновении соответствующего страхового случая.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования (оно может быть коллективным и индивидуальным). При этом необходимо отметить, что в предмет права социального обеспечения входят только отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования.

Правовые, организационные и экономические основы медицинского страхования в нашей стране регулируются Законом о медицинском страховании граждан и рядом других нормативных актов (постановлениями Правительства РФ и правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения). При этом правила о страховании, предусмотренные гл. 48 ГК РФ, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку Законом о медицинском страховании граждан не установлено иное.

В качестве субъектов ОМС выступают гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства, а также иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории России, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

В системе обязательного медицинского страхования граждане РФ имеют право на:

—           выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

—           получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства;

—           получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

—           предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Страхователями при ОМС являются:

—           для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления;

—           для работающего населения — организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

В соответствии со ст. 9 Закона о медицинском страховании граждан страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации и осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования. Одновременно страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию; зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде ОМС.

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Их основными задачами является осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальных программ и договоров обязательного медицинского страхования, а также контроль за объемом и качеством медицинских услуг.

В качестве страховых медицинских организаций могут выступать юридические лица любых форм собственности, обладающие необходимым уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, в том числе Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование.

Они не входят в систему здравоохранения РФ, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензий, выдаваемых в установленном порядке. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

Страховая медицинская организация обязана осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС; добросовестно выполнять все условия заключенных договоров; создавать в установленном порядке страховые резервы; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

При этом страховая организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено постановлением Правительства РФ.

По лицензиям медицинские учреждения должны реализовывать программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Одновременно они имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования, а также право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Медицинское страхование (и обязательное, и добровольное) осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Типовые договоры обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Совета Министров — Правительства РФ № 1018.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного или добровольного медицинского страхования.

Указанный договор должен содержать наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Каждый гражданин, в отношений которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан и инструкция по его заполнению утверждены постановлением Правительства РФ.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Для реализации государственной политики в области ОМС создаются Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Базовую программу ОМС разрабатывает Министерство здравоохранения и социального развития РФ и утверждает Правительство РФ. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов Федерации и органы местного самоуправления утверждают территориальные программы ОМС, при этом объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

В настоящее время перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в рамках базовой программы ОМС, содержится в составе Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства РФ № 690.

В рамках базовой программы предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.

Кроме того, в рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а также по профилактике абортов.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями. При этом тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Таким образом, систему ОМС в России можно считать сложившейся. Однако она нуждается в совершенствовании — это признают и властные структуры, и работодатели, отчисляющие взносы во внебюджетные социальные фонды, и медицинские учреждения, постоянно страдающие от недостаточного финансирования, и сами граждане.

В последние годы отрабатываются различные модели реформирования финансовых основ обязательного медицинского страхования, в частности путем дополнительного финансирования платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости, из бюджета ПФ России по соглашению с органами исполнительной власти субъектов РФ.

Основы обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

В соответствии со ст. 184 ТК РФ при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.

Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Данным Законом и иными нормативными актами установлены правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в Российской Федерации и порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных законом случаях.

Под несчастным случаем на производстве понимается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть. Профессиональное заболевание — это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и вовлекающее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

 Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхования и предусматривает обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска; возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию; обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

Основными принципами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются гарантированность права застрахованных на обеспечение по страхованию; экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости; обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц, нанимающих (привлекающих к труду) работников, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; обязательность уплаты страхователями страховых взносов; дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального риска.

Субъектами обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний выступают застрахованный, страхователь и страховщик.

Застрахованными являются физические лица, подлежащие в соответствии с законом обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; физические лица, получившие повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, подтвержденное в установленном порядке и повлекшее утрату профессиональной трудоспособности.

Страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

1)            физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора заключенного со страхователем;

2)            физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.

Страхователь — это юридическое лицо любой организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории РФ и нанимающая граждан России) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Регистрация страхователей осуществляется в исполнительных органах страховщика. Порядок регистрации отдельных категорий страхователей установлен постановлением ФСС РФ № 27.

В качестве страховщика выступает Фонд социального страхования РФ.

Права и обязанности субъектов обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве установлены гл. III Закона об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В частности, застрахованный имеет право на:

—         обеспечение по страхованию в порядке и на условиях, которые установлены законом;

 —          участие в расследовании страхового случая, в том числе с участием профсоюзного органа либо своего доверенного лица;

—           обжалование решений по вопросам расследования страховых случаев в государственную инспекцию труда, профсоюзные органы и в суд;

—           бесплатное обучение безопасным методам и приемам работы без отрыва от производства, а также с отрывом от производства в порядке, определяемом Правительством РФ, с сохранением среднего заработка и оплатой командировочных расходов;

—           получение от страхователя и страховщика бесплатной информации о своих правах и обязанностях по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В то же время застрахованный обязан соблюдать правила по охране труда и инструкции по охране труда; извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств; выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями медико-социальной экспертизы сроки, а также по направлению страховщика.

Страхователь имеет право участвовать в установлении ему надбавок и скидок к страховому тарифу; требовать участия органа исполнительной власти по труду в проверке правильности установления ему надбавок и скидок к страховому тарифу; защищать свои права и законные интересы, а также права и законные интересы застрахованных, в том числе в суде.

Право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

При этом обеспечение по страхованию осуществляется:

1)            в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2)            в виде страховых выплат;

3)            в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.

Средства на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний формируются за счет обязательных страховых взносов страхователей; взыскиваемых штрафов и пени; капитализированных платежей, поступивших в случае ликвидации страхователей; иных поступлений, не противоречащих законодательству РФ. Страховые тарифы, дифференцированные по классам профессионального риска, устанавливаются федеральным законом.

Назад | | Вверх